Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки об использовании
(неиспользовании) гражданином права
приватизации жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                                 ФОРМА

            ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                 Руководителю местного самоуправления,

                                 предоставляющего муниципальную услугу

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 почтовый адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 адрес электронной почты ________________

                                 ________________________________________

                                 документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  справку  об  использовании  (неиспользовании)  мной /

гражданином _____________________________________________________________

                 (указывается ФИО гражданина, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                       удостоверяющего личность)

права  приватизации  жилого  помещения  муниципального жилищного фонда на

территории муниципального образования ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, номер и дата)

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

+--+

|  | через МФЦ;

+--+

|  | в личный кабинет на Едином портале

+--+

подпись _________________                       дата ____________________