Приложение. Выписка из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества

Приложение
к Порядка ведения реестра муниципального
имущества муниципального образования
"Среднеканский муниципальный округ"
Магаданской области

ВЫПИСКА
N ____ из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества на "__" ________ 20__ г.

Орган местного самоуправления,

уполномоченный на ведение

реестра муниципального имущества

________________________________________

(наименование органа местного

самоуправления, уполномоченного на ведение

реестра муниципального имущества)

Заявитель

________________________________________

(наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество

(при наличии) физического лица)

1. Сведения об объекте муниципального имущества

Вид и наименование объекта учета
Реестровый номер				Дата присвоения
Наименования сведений			Значения сведений
1			2

2. Информация об изменении сведений об объекте учета муниципального имущества

Наименование изменения	Значение сведений	Дата изменения
1	2	3

ОТМЕТКА О ПОДТВЕРЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В НАСТОЯЩЕЙ ВЫПИСКЕ

Ответственный исполнитель:	_____________ (должность)	_____________ (подпись)	_____________ (расшифровка подписи)
"__" ________________ 20__ г.