Приложение N 1. Заявление на получение государственной услуги по аттестации педагогических работников

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по проведению аттестации
педагогических работников организаций,
осуществляющих образовательную деятельность,
расположенных на территории Республики Адыгея

                                   В аттестационную комиссию Министерства

                                   образования и науки Республики Адыгея

                                   от

                                   ______________________________________

                                   _____________ (фамилия, имя, отчество,

                                   число, месяц, год рождения)

                                   ______________________________________

                                   ____________ (должность, место работы,

                                   дата назначения на должность)

                              Заявление

     Прошу аттестовать меня в 20__ году на _____________ квалификационную

категорию по должности: _________________________________________________

     В настоящее время: (имею _______ квалификационную категорию, срок ее

действия до __________________; либо квалификационной категории не имею).

     Основанием для аттестации на  указанную  квалификационную  категорию

считаю  следующие   результаты   работы,   соответствующие   требованиям,

предъявляемым к _____________________________ квалификационной категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание для освобождения от анализа профессиональной  деятельности

на основе портфолио (указать реквизиты подтверждающих документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование    (когда    и    какое       образовательное учреждение

профессионального  образования  окончил,   полученная     специальность и

квалификация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общий стаж работы ___________________ стаж педагогической работы (по

специальности) _____________, в данной должности ______________; в данном

учреждении _______________.

     Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аттестацию на заседании аттестационной  комиссии  прошу   провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

     С   Порядком   проведения   аттестации   педагогических   работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность ознакомлен(а).

     "____" __________ 20__ г.    Подпись ______________

     Телефон ____________________

     Электронный адрес для направления уведомлений:

_________________________________________________________________________

     На обработку моих персональных данных в  порядке,  установленном  ФЗ

N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" согласен (согласна).

     "____" __________ 20__ г.    Подпись ______________

      (дата подачи заявления)