Приложение. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
государственной социальной помощи

Форма

                             Министру   социальной   защиты   и  семейной

                             политики Тамбовской области

                             ____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             от себя лично, от имени своей семьи

                             (нужное подчеркнуть)

                             ____________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                                (сведения о документе, удостоверяющем

                              личность заявителя, (наименование, серия и

                                       номер, кем и когда выдан)

                             зарегистрированной(го) по адресу: __________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             фактически проживающей(го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон

                             ____________________________________________

                             Сведения о представителе заявителя:

                             ____________________________________________

                              (Ф.И.О. представителя заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                                 (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность представителя заявителя

                               (наименование, серия и номер, кем и когда

                                                 выдан)

                             ____________________________________________

                                 (сведения о документе, подтверждающем

                                   полномочия представителя заявителя

                                (наименование, номер, кем и когда выдан)

                              Заявление

      о назначении и выплате государственной социальной помощи

     Прошу предоставить государственную социальную помощь для (на) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность

Дата рождения

Индивидуальный номер налогоплательщика (далее - ИНН)

Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)

Место работы

ИНН налогового агента

Сведения о доходах по месту работы

Сведения об иных доходах

Сведения об имуществе на праве собственности

1 *

2.

3.

4.

     Сведения  о  получении  государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления  социальных  услуг  в соответствии с главой 2 Федерального

закона  от  17.07.1999  N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной помощи"

(да/нет) ___________

+-+

| | Государственную социальную помощь прошу выплачивать  через  кредитную

+-+ организацию:

Наименование кредитной организации ______________________________________

БИК кредитной организации _______________________________________________

ИНН кредитной организации _______________________________________________

КПП кредитной организации _______________________________________________

Номер счета заявителя ___________________________________________________

Или:

+-+

| | Государственную социальную помощь прошу  выплачивать  через  почтовое

+-+ отделение:

Адрес

получателя _____________________________________________________________.

Номер почтового отделения ______________________________________________.

     Достоверность  сообщаемых  сведений  подтверждаю, об ответственности

за достоверность представленных сведений проинформирован(а).

____________________________

     (подпись заявителя)

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" я даю согласие на обработку

моих  персональных  данных,  а также на получение дополнительных сведений

от  государственных  органов  власти  в  связи с необходимостью получения

государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Дата "__" _______ 20__ г.   Подпись заявителя ______________

------------------------------

^* В пункте 1 указываются сведения о заявителе