Приложение N 1. Заявление о получении разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя, __________________________,

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер, кем

                        и когда выдан); для юридических лиц: наименование

                        организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      о получении разрешения на право организации розничного рынка

Прошу  Вас  выдать  разрешение  на  проведение   розничного    рынка   на

территории муниципального образования ___________________________________

          (указывается наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

        (полное и/или сокращенное наименование (в том числе

      фирменное наименование), организационно-правовая форма

              организатора розничного рынка, место нахождения)

Местонахождение земельного(ых) участка(ов), на котором(ых)    планируется

проведение розничного рынка _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок проведения розничного рынка ________________________________________

Дни проведения розничного рынка _________________________________________

Ассортимент реализуемых на розничном рынке товаров ______________________

_________________________________________________________________________

Максимальное количество мест для продажи  товаров    (выполнения   работ,

оказания услуг) _________________________________________________________

Заявитель: _________________________/____________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"__" ________________ 20__ г.

Заявление принял: ________________________/______________________________

                               (подпись, расшифровка)

"__" ________________ 20__ г.