Приложение N 4. Заявка на получение субсидии из бюджета муниципального образования "город Альметьевск" руководителем территориального общественного самоуправления

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
муниципального образования "город Альметьевск"
Альметьевского муниципального района Республики
Татарстан на поддержку территориального общественного
самоуправления в границах территории муниципального
образования "город Альметьевск" Альметьевского
муниципального района Республики Татарстан

Заявка
на получение субсидии из бюджета муниципального образования "город Альметьевск" руководителем территориального общественного самоуправления

Наименование субсидии ___________________________________

1	Заявитель (наименование организации или Ф.И.О.)
2	ИНН
3	Адрес регистрации (для физического лица), фактический адрес
4	Телефон
5	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
6	Размер субсидии, руб.
7	Отчетный период
8	Место оказания услуги (адрес)
9	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность получения субсидии __________ (подпись)
10	Настоящей заявкой подтверждаю отсутствие: - неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования города Альметьевск субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального образования города Альметьевск ____________ (подпись)
11	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
12	К заявке прилагаю:
	1.	_____ л.
	2.	_____ л.
	3.	_____ л.
	4.	_____ л.
(подпись, наименование должности, фамилия и инициалы)

Дата подачи заявки: "___"_________ 20__ г.