Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидии из бюджета муниципального образования "город Альметьевск" руководителем территориального общественного самоуправления

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
муниципального образования "город Альметьевск"
Альметьевского муниципального района Республики
Татарстан на поддержку территориального общественного
самоуправления в границах территории муниципального
образования "город Альметьевск" Альметьевского
муниципального района Республики Татарстан

Заявка
на участие в отборе для получения субсидии из бюджета муниципального образования "город Альметьевск" руководителем территориального общественного самоуправления

Наименование субсидии ______________________________________

1	Заявитель (наименование организации)
2	ИНН
3	Адрес регистрации (для физического лица), фактический адрес
4	Телефон
5	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
6	Паспортные данные или иного документа, удостоверяющего личность получателя субсидии
7	Банковские реквизиты получателя субсидии
8	Место оказания услуги (адрес)
9	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность участия в отборе на получение субсидии __________ (подпись)
10	Настоящей заявкой подтверждаю отсутствие: - неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования города Альметьевск субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального образования города Альметьевск ___________ (подпись)
11	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
12	К заявке прилагаю:
	1.	____ л.
	2.	____ л.
	3.	____ л.
	4.	____ л.
(подпись, наименование должности, фамилия и инициалы)

Дата подачи заявки: "___"________ 20__ г.