Приложение. Аккредитационное удостоверение

Приложение
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации при
органах местного самоуправления
муниципального округа Басманный

Форма

На бланке

Цветная фотография размером 3 х 4 см

М.П. 1

Аккредитационное удостоверение

____ ______________ 20___ г.

N ________

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

(статус аккредитованного лица: журналист, технический специалист)

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представляющий ___________________________________________________

(название средства массовой информации)

свидетельство о регистрации СМИ ____________________________________

(серия, номер и дата выдачи свидетельства,

__________________________________________________________________,

кем выдано свидетельство)

является аккредитованным при _______________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

муниципального округа Басманный.

Аккредитационное удостоверение действительно до ___ __________ 20 __ г.

Наименование должности
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

______________________________

¹ Печать органа местного самоуправления ставиться с наложением на правый нижний угол фотографии.