Приложение N 6. Список граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с повреждением принадлежащего им на праве собственности автотранспортного средства

Приложение N 6
Порядку предоставления
выплат гражданам,
пострадавших в результате
взрывов взрывоопасных
предметов, обстрелов со
стороны вооруженных
формирований Украины и
террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с повреждением принадлежащего им на праве собственности автотранспортного средства

                  _________________________________________________________,

                                     (описание, дата события)

Номер заявления

Дата регистрации заявления

Ф.И.О. заявителя

Дата рождения

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

Дата согласования с управлением МВД России по городу Брянску

Наличие экспертного заключения (дата/номер)

Сумма восстановительного ремонта согласно экспертизе, тыс. руб.

Затраты на подготовку документов

Дата и номер решения

Размер финансовой помощи, тыс. рублей

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава районной _________________ администрации города Брянска

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)          (ФИО)