Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, пострадавшего в результате взрывов взрывоопасных предметов, обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины и террористических актов на территории города Брянска и предоставлении либо отказе в предоставлении выплаты

Приложение N 8
Порядку предоставления
выплат гражданам,
пострадавших в результате
взрывов взрывоопасных
предметов, обстрелов со
стороны вооруженных
формирований Украины и
террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

                                                  Утверждаю

                                             Глава районной администрации

                                             города Брянска

                                             __________ _________________

                                              (подпись)     (Ф.И.О.)

                                             "___" __________ 20___ г.

                                              М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, пострадавшего в результате взрывов взрывоопасных предметов, обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины и террористических актов на территории города Брянска и предоставлении либо отказе в предоставлении выплаты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (описание, дата события)

     Комиссия, действующая на основании

_________________________________, в составе:

председатель комиссии:

_______________________________________________,

члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование пострадавшего жилого помещения заявителя:

         (дата)

А также изучила предоставленные заявителем документы:

1. _______________________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________________________;

Ф.И.О. заявителя:

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

  (нужное подчеркнуть)                      (указать, если факт

                                           проживания установлен)

Характер повреждений жилого помещения:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатель критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении/значительное ухудшение условий проживания	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочее
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено ("да" или "нет")	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табурет)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления)
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт повреждения жилого помещения

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

в результате

_________________________________________________________________________

                  (дата, описание события)

установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Факт частичной/полной утраты имущества первой необходимости

    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

в результате

_________________________________________________________________________

                     (дата, описание события)

установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Заключение Комиссии:

предоставить/отказать в предоставлении выплаты заявителю

   (нужное подчеркнуть)

Сумма выплаты:

_________________________________________________________________________

Причина отказа    в    предоставлении    выплаты    (заполняется в случае

отказа в выплаты): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

С заключением комиссии ознакомлен:

Заявитель _______________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)