Приложение N 9. Заключение об установлении факта повреждения принадлежащего на праве собственности заявителю автотранспортного средства, пострадавшего в результате взрывов взрывоопасных предметов, обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины и террористических актов на территории города Брянска и предоставлении либо отказе в предоставлении выплаты

Приложение N 9
Порядку предоставления
выплат гражданам,
пострадавших в результате
взрывов взрывоопасных
предметов, обстрелов со
стороны вооруженных
формирований Украины и
террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

                                                  Утверждаю

                                             Глава районной администрации

                                             города Брянска

                                             __________ _________________

                                              (подпись)     (Ф.И.О.)

                                             "___" __________ 20___ г.

                                              М.П.

Заключение
об установлении факта повреждения принадлежащего на праве собственности заявителю автотранспортного средства, пострадавшего в результате взрывов взрывоопасных предметов, обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины и террористических актов на территории города Брянска и предоставлении либо отказе в предоставлении выплаты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (описание, дата события)

Комиссия, действующая на основании

__________________________________, в составе:

председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _________     обследование пострадавшего автотранспортного

         (дата)                       средства заявителя:

А также изучила предоставленные заявителем документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

Ф.И.О.

заявителя:______________________________________________________________.

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

Марка т/с __________________ VIN ________________________________________

Государственный регистрационный знак

______________________________________

Свидетельство о регистрации/ПТС _________________________________________

Адрес нахождения т/с в момент повреждения _______________________________

Перечень повреждений т/с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер причиненного ущерба по результатам экспертного заключения:

_________________________________________________________________________

     Факт повреждения транспортного средства

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

в результате

_________________________________________________________________________

                        (дата, описание события)

установлен/не установлен.

   (нужное подчеркнуть)

Заключение Комиссии:

предоставить/отказать в предоставлении выплаты заявителю

 (нужное подчеркнуть)

Сумма выплаты:

_________________________________________________________________________

Причина    отказа в   предоставлении     выплаты    (заполняется в случае

отказа в выплаты): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, Ф.И.О.)

С заключением комиссии ознакомлен:

Заявитель _______________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)