Приложение N 5. Список граждан, нуждающихся в получении выплаты на приобретение или строительство жилого помещения взамен утраченного, либо на осуществление капитального (текущего) ремонта жилого помещения, а также на ремонт (восстановление) поврежденных (утраченных) хозяйственных построек, находящихся на территории домовладения

Приложение N 5
Порядку предоставления
выплат гражданам,
пострадавших в результате
взрывов взрывоопасных
предметов, обстрелов со
стороны вооруженных
формирований Украины и
террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении выплаты на приобретение или строительство жилого помещения взамен утраченного, либо на осуществление капитального (текущего) ремонта жилого помещения, а также на ремонт (восстановление) поврежденных (утраченных) хозяйственных построек, находящихся на территории домовладения

                      _______________________________________________________,

                                      (описание, дата события)

Номер заявления

Дата регистрации заявления

Ф.И.О. заявителя

Дата рождения

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

Дата согласования с управлением МВД России по городу Брянску

Наличие сметы расходов (дата/номер)

Затрат на подготовку документов

Дата и номер решения

Размер выплаты, тыс. рублей

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава районной _________________ администрации города Брянска

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)          (ФИО)