Приложение N 7. Акт обследования

Приложение N 7
Порядку предоставления
выплат гражданам,
пострадавших в результате
взрывов взрывоопасных
предметов, обстрелов со
стороны вооруженных
формирований Украины и
террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

                                                  Утверждаю

                                             Глава районной администрации

                                             города Брянска

                                             __________ _________________

                                              (подпись)     (Ф.И.О.)

                                             "___" __________ 20___ г.

                                              М.П.

АКТ<*>
обследования

________________________________________________________________________,

          (наименование пострадавшего объекта, почтовый адрес)

                      поврежденного в результате

________________________________________________________________________,

                      (описание, дата события)

                      Собственник объекта:

_________________________________________________________________________

      (полное наименование и почтовый адрес собственника объекта)

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении)

N п/п	Наименование пострадавшего жилого помещения (автотранспортного средства), <**>	Краткая характеристика повреждений <***>	Перечень утраченного имущества первой необходимости
	ИТОГО

Комиссия в составе:

председатель комиссии: (полное наименование должности, фамилия и инициалы, подпись и дата подписи);

члены комиссии: (полное наименование должности каждого члена комиссии, фамилии и инициалы, подписи и даты подписания)

------------------------------

<*> Составляется на каждый поврежденный объект в 2 экземплярах с приложениями, в том числе:

- подписанные фотодокументы (размер фотографии не менее 10x15 см).

<**> Например: здание двухэтажное, деревянное, кровля шатровая, крытая листовым кровельным оцинкованным железом. Год ввода в эксплуатацию - 1957. Общая площадь остекления - 30 кв. м. Кол-во квартир - 8, в т.ч. 2-комнатных - 6, однокомнатных - 2. Длина -17 м. Ширина -17 м. Высота - 8 м.

<***> Например:

1. С крыши сорвано железо кровельное листовое общей площадью 37,5 кв. м, которое восстановлению не подлежит.

2. Повреждены оконные рамы второго этажа (левая сторона здания), и разбито оконное стекло толщиной 3 мм общей площадью 12 кв. м (и т.д. по всем повреждениям данного объекта).

------------------------------