Приложение N 7. Акт обследования

Приложение N 7
Порядку предоставления
выплат гражданам,
пострадавших в результате
взрывов взрывоопасных
предметов, обстрелов со
стороны вооруженных
формирований Украины и
террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

                                                  Утверждаю

                                             Глава районной администрации

                                             города Брянска

                                             __________ _________________

                                              (подпись)     (Ф.И.О.)

                                             "___" __________ 20___ г.

                                              М.П.

АКТ<*>
обследования

________________________________________________________________________,

          (наименование пострадавшего объекта, почтовый адрес)

                      поврежденного в результате

________________________________________________________________________,

                      (описание, дата события)

                      Собственник объекта:

_________________________________________________________________________

      (полное наименование и почтовый адрес собственника объекта)

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении)

N п/п	Наименование пострадавшего жилого помещения (автотранспортного средства), <**>	Краткая характеристика повреждений <***>	Перечень утраченного имущества первой необходимости
	ИТОГО

Комиссия в составе:

председатель комиссии: (полное наименование должности, фамилия и инициалы, подпись и дата подписи);

члены комиссии: (полное наименование должности каждого члена комиссии, фамилии и инициалы, подписи и даты подписания)

------------------------------

<*> Составляется