Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2024 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 23.04.2024 N 15-р

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    на предоставление в 2024 году субсидий социально ориентированным

 некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на

  бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику

экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

 +----------------------------------------------------------------------+

 |   1. Наименование мероприятия: _____________________________________ |

 +----------------------------------------------------------------------+

 |   2. Направление (допускается выбрать более одного направления):     |

 |   2.1. Бытовая адаптация                                             |

 |   2.2. Языковая адаптация                                            |

 |   2.3. Социокультурная адаптация                                     |

 |   2.4. Профилактика экстремизма                                      |

 |   2.5. Укрепление межнационального согласия и гражданского единства  |

 +----------------------------------------------------------------------+

 |   3. Полное наименование организации: ____________________________   |

 |        ИНН/КПП ___________________________________________________   |

 |        ОГРН ______________________________________________________   |

 |        Юридический адрес: ________________________________________   |

 |        Фактический адрес: ________________________________________   |

 |        Контактный телефон, факс: _________________________________   |

 |        Почтовый адрес и адрес электронной почты: _________________   |

 |        Банковские реквизиты: _____________________________________   |

 +----------------------------------------------------------------------+

 |   4. Наименование мероприятия, краткая характеристика мероприятия (в |

 |   том числе актуальность и социальная значимость), место и срок      |

 |   проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий (при         |

 |   наличии)  в  течение  пяти календарных лет, предшествующих году    |

 |   предоставления субсидий, в том числе опыт проведения мероприятий с |

 |   использованием     средств субсидий Санкт-Петербурга:              |

 +----------------------------------------------------------------------+

 |   5. Информация, подтверждающая опыт в проведении аналогичных        |

 |   мероприятий в 2019 - 2023 годах, размещена в                       |

 |   информационно-коммуникационной сети "Интернет" по следующим        |

 |   адресам: _____________________________________________             |

 |   и в следующих средствах массовой информации (наименование, выпуск, |

 |   дата):                                                             |

 |   ______________________________________________________             |

 +----------------------------------------------------------------------+

 |   6. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:                |

 +----------------------------------------------------------------------+

 |   7. Общий объем затрат на реализацию мероприятия:                   |

 +----------------------------------------------------------------------+

     8. Лица, ответственные за реализацию мероприятия:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Контактный телефон, адрес электронной почты
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

     9. Подробное описание мероприятия, в том числе:

     - описание целей и задач, решаемых в рамках мероприятия;

     - целевая аудитория, на которую направлено мероприятие;

     - предполагаемый охват участников мероприятия;

     - способы определения достижения ожидаемых целей и задач, решаемых в

рамках мероприятия.

     10. План реализации мероприятия:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

     11. Сведения  об  организациях,  индивидуальных   предпринимателях и

физических лицах, привлекаемых для реализации мероприятия:

Наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты

     12. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

     13. Общий объем затрат на реализацию  мероприятия  (краткая  сводная

смета, заполняется в соответствии с примером):

N п/п	Наименование затрат	Количество	Единица измерения	Цена (тариф) за ед. изм. (руб.)	Сумма затрат на товары (работы, услуги), (руб.)	Источник финансирования затрат (бюджетное/ внебюджетное)
1.	Затраты на аренду объектов недвижимого имущества, используемых в связи с проведением мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства (далее - мероприятия)	10	час	1000,00	10 000,00	Возмещение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
2.	Затраты на оплату услуг специалистов, в том числе привлекаемых по договору гражданско-правового характера, включая плательщиков налога на профессиональный доход, в связи с реализацией мероприятий
3.	Затраты на разработку, издание и распространение информационно-справочных, методических и обучающих материалов (в том числе видеоматериалов, интерактивных продуктов) для мигрантов в целях реализации мероприятий, в том числе размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с проведением мероприятия
4.	Иное					Собственные средства организации
5.	...
	Итого

     14. Объем затрат на реализацию мероприятий,  источником  финансового

обеспечения  которых  является   субсидия   (подробная     сводная смета,

заполняется в соответствии с примером)

N п/п	Наименование затрат	Количество	Единица измерения	Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)	Сумма затрат на товары (работы, услуги), (руб.)
1.	Затраты на аренду объектов недвижимого имущества, используемых в связи с проведением мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства (далее - мероприятия)	10	час	1 000,00	10 000,00
2.	Затраты на оплату услуг специалистов, в том числе привлекаемых по договору гражданско-правового характера, включая плательщиков налога на профессиональный доход, в связи с реализацией мероприятий
3.	Затраты на разработку, издание и распространение информационно-справочных, методических и обучающих материалов (в том числе видеоматериалов, интерактивных продуктов) для мигрантов в целях реализации мероприятий, в том числе размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с проведением мероприятия
	Итого

     15. Внесена ли  организация  в  реестр  некоммерческих  организаций,

выполняющих функции иностранного агента: ________ (Да/Нет).

     Руководитель организации: ______________________________________

                                            ФИО, подпись

         М.П.

     Главный бухгалтер организации: _________________________________

                                              ФИО, подпись

                                                "___" ___________ 2024 г.