Приложение 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки в виде компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан на
оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

В    отдел    социальной    защиты     населения     администрации     МР

"Перемышльский район"

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего (-ей)  по  адресу:  Калужская  область, Перемышльский район,

                       (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

________________________________________________________________________,

этаж ______,  этажность ______, количество  комнат ______, площадь жилого

помещения ____ кв. м, форма собственности ______________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдан)

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                 Заявление

       на предоставление мер социальной поддержки в виде компенсации

          расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки в виде  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Право на меры социальной поддержки (категория)
			Заявитель

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

_________________________________________________________________________

                           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     В   случае   изменения   условий,  влияющих  на  объем  и  основания

предоставления мер социальной  поддержки в виде  компенсации  расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг (изменение места постоянного

жительства,  состава  семьи,   изменение  формы  собственности  на  жилое

помещение (для заявителей, имеющих право на меры социальной  поддержки по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Федеральным

законом  от  24.11.1995  N 181-ФЗ   "О  социальной   защите  инвалидов  в

Российской    Федерации",      Законом     Российской    Федерации     от

15.05.1991  N 1244-1  "О   социальной    защите   граждан,   подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие   катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС",

Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной  защите  граждан

Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии

в  1957  году  на   производственном   объединении   "Маяк"   и   сбросов

радиоактивных   отходов   в   реку    Течу",   Федеральным   законом   от

10.01.2002  N 2-ФЗ   "О  социальных  гарантиях  гражданам,   подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне"), вступление в повторный брак (для супруги  (супруга) погибшего

(умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, супруги

(супруга)  погибшего  (умершего) ветерана  боевых  действий)  обязуюсь  в

течение 15 дней со дня  наступления  указанных  условий  сообщить  в ОСЗН

Перемышльского    района   об   изменениях   и   представить   документы,

подтверждающие   указанные  условия,   для   проведения  соответствующего

перерасчета.

     Об ответственности за представление  документов с заведомо неверными

сведениями, сокрытие данных,  влияющих  на  право  получения  компенсации

расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,

предупрежден (-а).

_____________________/_____________________/  "___" ______________ 20__ г

 (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)            (дата)

____________________/______________________/   "___" ______________ 20__г

(подпись специалиста, (расшифровка подписи)             (дата)

принявшего заявление)