Приложение N 2. Заявление о получении выплаты на капитальный ремонт поврежденного жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки в виде выплаты
на капитальный ремонт гражданам, жилые
помещения которых повреждены в результате
чрезвычайной ситуации, сложившейся на
территории Оренбургской области в связи
с прохождением весеннего
паводка в 2024 году

В министерство строительства, жилищно-коммунального, дорожного хозяйства и транспорта Оренбургской области от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) зарегистрированного(ой) по адресу: ______ ______________________________________ фактически проживающего(ей) по адресу: _______________________________________ _______________________________________ (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, кем, когда выдан) номер телефона: _______________________ адрес электронной почты: _______________

Заявление
о получении выплаты на капитальный ремонт поврежденного жилого помещения

Я, _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________________________________,

(серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, кем, когда выдан)

прошу перечислить выплату на капитальный ремонт поврежденного жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________________________________________________________,

на банковский счет ______________________________________________________.

(при заключении договора на проведение капитального ремонта жилого помещения указывается банковский счет подрядчика)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(по количеству документов)

О принятом решении прошу уведомить меня следующим образом:

_______________________________________________________________________.

(телефон, электронная почта, почтовая связь)

С условиями Порядка предоставления меры социальной поддержки в виде выплаты на капитальный ремонт гражданам, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся на территории Оренбургской области в связи с прохождением весеннего паводка в 2024 году, ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

(подпись)		(инициалы, фамилия)		(дата)
				(по числу заявителей)