Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Топкинского муниципального округа
от 17 апреля 2024 года N 645-п

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной социальной помощи
для преодоления трудной жизненной
ситуации семьям граждан,
принимающих участие в специальной военной
операции, погибших (умерших) при исполнении
служебного долга, участникам принимающих участие
в специальной военной операции

Акт
обследования жилищно-бытовых условий от "___" _____________ 20__ г.

Ф.И.О.: _____________________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________

Адрес регистрации: __________________________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес проживания: ___________________________________________________

___________________________________________________________________

Жилое помещение принадлежит _______________________________________

Сведенияоблагоустройствежилогопомещения, занимаемаяплощадь

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ____________________

___________________________________________________________________.

Социальнаякатегориягражданинаичленов его семьи ___________________

___________________________________________________________________.

(пенсионер, инвалид, и др.)

Наличие льгот, объем получаемых мер социальной поддержки у гражданина и членов его семьи _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фактический уровень жизни ___________________________________________.

На день обращения в жилом помещении совместно с гражданином проживают:

N п/п	Ф.И.О. гражданина и членов его семьи	Год рождения	Степень родства	Место работы, должность	Размер дохода
1
2
3
4
5

Дети, живущие отдельно: _____________________________________________

Описание трудной жизненной ситуации _________________________________

___________________________________________________________________

Выводы по результатам обследования: _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Акт составили:

_____________________/________________________/________________

(Ф.И.О.)(должность)(подпись)

_____________________/_________________________/________________

(Ф.И.О.)(должность)(подпись)

_____________________/ _________________________/_________________

(Ф.И.О.)(должность)(подпись)

"______" _____________ 20__ г.