Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства

Заявление
о предоставлении субсидии

от

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации, индивидуального предпринимателя)

Место нахождения юридического лица (место жительства - для индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес осуществления деятельности___________________________________________

Телефон (_____): _______________, факс: ______________, e-mail: ________________.

Информация о регистрации (дата регистрации, N свидетельства, наименование органа, выдавшего свидетельство) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ИНН/КПП _______________________________________,

р/с _____________________________________________,

наименование банка ______________________________,

БИК ____________________________________________,

кор. счет ________________________________________.

Информация об основных видах деятельности, выпускаемой продукции, оказываемых услугах (краткое описание):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с участием в ____________________________________________________________________,

направленном на _____________________________________________________

в период с "___" _____________ по "___" ______________ 20___ года.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Участник отбора соглашается на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Участник отбора соглашается на обработку персональных данных:

даю согласие администрации Киселевского городского округа на обработку (получение персональных данных у субъекта персональных данных, а также у третьих лиц, в случае дополнительного согласия субъекта, хранение персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе), уточнение (обновление, изменение) персональных данных, использование персональных данных администрацией Киселевского городского округа в связи с предоставлением муниципальной и государственной поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства, передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством РФ) моих персональных данных (паспортные данные, государственная регистрация в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, банковские реквизиты, вид деятельности субъекта, контактный телефон, адрес электронной почты) в целях предоставления мне финансовой поддержки в рамках программы развития предпринимательства.

"____" _____________ 20___г.	___________________________
(дата)	(подпись)
М.П.