Приложение N 4. Заявка на участие в отборе по определению размера субсидии на возмещение части расходов по доставке товаров первой необходимости и оказание социально значимых видов бытовых услуг населению в труднодоступных населенных пунктах

Приложение N 4
к Положению о порядке
возмещения части расходов
на поддержку труднодоступных
или отдаленных территорий для
организаций и индивидуальных
предпринимателей Армизонского
муниципального района

                                  Заявка

                            на участие в отборе

                       по определению размера субсидии

                   на возмещение части расходов по доставке

                   товаров первой необходимости и оказание

                   социально значимых видов бытовых услуг

                        населению в труднодоступных

                            населенных пунктах

     Прошу  включить  меня  в  состав участников отбора среди организаций

(индивидуальных  предпринимателей)  Армизонского муниципального района по

определению  размера  субсидии  на  возмещение части расходов по доставке

товаров  первой необходимости и оказание социально значимых видов бытовых

услуг  населению  в  труднодоступных  населенных  пунктах  и предоставить

субсидию   на  возмещение  части  расходов  по  доставке  товаров  первой

необходимости    и   оказанию  социально  значимых  видов  бытовых  услуг

населению    в    труднодоступных    населенных    пунктах  за  период  с

"___"______________ 20 __ г.  по  "___"_____________ 20 __ г.  в  размере

_______________________ рублей., в том числе:

     по доставке товаров первой необходимости ___________ руб.

     по аренде помещения _____________ тыс. руб.

     по оплате коммунальных услуг ____________ руб.

     на проведение капитального ремонта ____________ руб.

     на проведение текущего ремонта _____________ руб.

     на приобретение автомобильного транспорта ______________ руб.

     на приобретение холодильного оборудования ____________ руб.

     по  транспортным  расходам, связанным с оказанием социально значимых

видов  бытовых  услуг ______________ руб.  на приобретение оборудования и

инструментов  при  оказании  выездного  бытового  обслуживания  населения

труднодоступных территорий _____________ руб.

Обслуживаемые труднодоступные территории: _______________________________

_________________________________________________________________________

В дополнении предоставляю следующую информацию:

ИНН/КПП
ОГРН (ОГРНИП)
ОКПО
ОКВЭД (вид деятельности)
Место нахождения:
юридический адрес:
Фактический адрес:
Номер контактного телефона/факса
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты:
наименование банка
ИНН
ОГРН
р/с
БИК
к/с

     Я, ________________________________________________________________,

           (должность, Ф.И.О. (полностью), наименование организации/

индивидуального предпринимателя) подтверждаю:

     -   отсутствие  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Армизонского    муниципального  района  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных  в  том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и

иной    просроченной    задолженности    перед    бюджетом   Армизонского

муниципального района;

     -  отсутствие  нахождения  организации  в процессе реорганизации (за

исключением  реорганизации  в  форме  присоединения  к юридическому лицу,

являющемуся  участником  отбора,  другого юридического лица), ликвидации,

об  отсутствии процедуры банкротства, о не приостановлении деятельности в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации,  или

отсутствие    прекращения    деятельности    в  качестве  индивидуального

предпринимателя;

     -    отсутствие   в  реестре  дисквалифицированных  лиц  сведений  о

дисквалифицированных        руководителях,       членах    коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного    органа,   или  главном  бухгалтере  участника  отбора,

являющегося  юридическим  лицом,  об  индивидуальном  предпринимателе и о

физическом   лице  -  производителе  товаров,  работ,  услуг,  являющихся

участниками отбора;

     -  организация  не  является иностранными юридическими лицами, в том

числе  местом  регистрации  которых  является государство или территория,

включенные  в  утверждаемый  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень    государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного

(офшорного)  владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные

компании),    а    также  российскими  юридическими  лицами,  в  уставном

(складочном)  капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих

лиц)  участия  офшорных  компаний  в  совокупности превышает 25 процентов

(если  иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При

расчете  доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических

лиц  не  учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     -  организация  не  является  иностранным  агентом  в соответствии с

Федеральным  законом  "О  контроле  за деятельностью лиц, находящихся под

иностранным влиянием";

     -  не  получал  (а)  средства из бюджета Армизонского муниципального

района  на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в

пункте 1.5 настоящего Положения;

     -  отсутствие  в  перечне  организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     -  участник  отбора  не  должен  находиться  в составляемых в рамках

реализации  полномочий,  предусмотренных  главой  VII Устава ООН, Советом

Безопасности  ООН  или  органами,  специально созданными решениями Совета

Безопасности  ООН,  перечнях  организаций  и  физических лиц, связанных с

террористическими  организациями  и  террористами  или с распространением

оружия массового уничтожения;

     -    на    осуществление    Уполномоченным    органом    и  органами

государственного    (муниципального)    финансового    контроля  проверок

соблюдения    получателем    субсидий    условий,   целей  и  порядка  их

предоставления;

     -    на    осуществление   контрольно-счетным  органом  Армизонского

муниципального  района  проверки  соблюдения Заявителем условий получения

субсидии;

     -  на  право  администрации  Армизонского  муниципального  района на

обработку,  распространение  и использование персональных данных, которые

необходимы  для  принятия  решения о предоставлении субсидии, в том числе

на    получение    от  соответствующих  органов  государственной  власти,

организаций необходимых документов.

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящей

заявке о предоставлении субсидии.

     С  условиями,  целями  и порядком предоставления субсидии ознакомлен

(а).

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель _______________ _____________________

                                  (подпись)            (ФИО)

________________

     (дата)

МП (при наличии печати)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  право  администрации  Армизонского

муниципального  района  на  обработку,  распространение  и  использование

персональных  данных,  а  также которые необходимы для принятия решения о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель _______________ _____________________

                                  (подпись)            (ФИО)

________________

     (дата)

МП (при наличии печати)

     Даю  свое  согласие  на публикацию (размещение) на официальном сайте

Армизонского  муниципального  района в информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  информации  как  об  участнике отбора на предоставление

субсидий и иной информации, связанной с отбором.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель _______________ _____________________

                                   (подпись)           (ФИО)

________________

      (дата)

МП (при наличии печати)

     Даю  свое  согласие  на  осуществление  администрацией  Армизонского

муниципального  района  и  органами  муниципального  финансового контроля

проверок  соблюдения  получателем  субсидии  условий,  целей и порядка их

предоставления.  Обязуюсь  предоставлять  по  запросу вышеуказанных лиц в

целях  проведения проверки необходимую информацию и документы, касающиеся

предоставления  субсидии  и  исполнения  условий  соглашения. Согласие не

ограничивается сроками действия договора.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель _______________ _____________________

                                  (подпись)            (ФИО)

________________

     (дата)

МП (при наличии печати)

Опись представленных документов:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5. ....