Приложение N 1. Заявка на участие в жеребьевке

Приложение N 1
к приказу комитета охотничьего
хозяйства и рыболовства
Саратовской области
от 03.05.2024 года N 01-16/22
"О проведении жеребьевки заявок
на получение разрешений на
добычу охотничьих ресурсов"

                                 Заявка

                        на участие в жеребьевке

     Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства, контактный телефон, адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Вид, пол, возраст охотничьего ресурса _______________ в количестве 1

особи ___________________________________________________________________

     Предполагаемые сроки охоты: с "___" ____________ 20 __ г.

                                   "___" ____________ 20 __ г.

     Наименование охотничьего угодья: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Серия и номер охотничьего билета ___________________________________

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Дата подачи заявки "__" __________ 20___ г.

     С рассмотрением заявки на участие  в  жеребьевке  для  распределения

разрешений на добычу охотничьих ресурсов согласен _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     регистрационный номер ______________ от "___" _____________ 20___ г.

                        (заполняется специалистом отдела государственного

                          контроля и надзора за использованием объектов

                               животного мира и среды их обитания)

_________________________________________________________________________

     (подпись, инициалы и фамилия специалиста отдела государственного

 контроля и надзора за использованием объектов животного мира и среды их

обитания комитета охотничьего хозяйства и рыболовства Саратовской области

     С обработкой моих персональных данных согласен _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     О допуске к участию в  жеребьевке  по  распределению   разрешений на

добычу охотничьих  ресурсов,  которая  состоится  по  адресу  г. Саратов,

ул. Университетская 45/51, стр. 1

уведомлен _______________________________________ _______________________

                             Ф.И.О.                     (роспись)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                              Отрывной талон

                    к заявлению на участие в жеребьевке

     Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________

     регистрационный номер от _____________ "___" _______________ 20__ г.

                         заполняется специалистом отдела государственного

                           контроля и надзора за использованием объектов

                                  животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

     (подпись, инициалы и фамилия специалиста отдела государственного

контроля и надзора за использованием объектов животного мира и среды их

   обитания комитета охотничьего хозяйства и рыболовства Саратовской

                                 области)

     Жеребьевка  состоится  по  адресу:  г. Саратов,  ул. Университетская

45/51, стр. 1