Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением компенсации
родителями (законными представителями) детей,
посещающих образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования

(форма)
		Руководителю
		(наименование ОО)
Заявление о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за первым, вторым, третьим, последующим ребенком (нужное подчеркнуть), осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
					(день, месяц, год)
Пол:
					(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность: Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:					(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.11 и 2.13 настоящего административного регламента ГАРАНТ: По-видимому, в таблице допущены опечатки. В настоящем Порядке отсутствует "административный регламент", "пункты 2.11 и 2.13"
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
Через организацию почтовой связи:
			(адрес, почтовый индекс)
На расчетный счет:
			(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
(подпись заявителя)					(расшифровка подписи)
Дата заполнения: "___" ______________ 20____ г.