Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
от 02.05.2024 N 240

Приложение 4
к Порядку проведения
служебных проверок в
Администрации города
Тюмени, применения и снятия
дисциплинарных взысканий

                                    АКТ

___________________________                      ________________________

  (место составления акта)                        (дата составления акта)

     Мною, ______________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. сотрудника уполномоченного органа,

                которому поручено проведение служебной проверки)

в присутствии: __________________________________________________________

            (должности, Ф.И.О. других сотрудников уполномоченного органа)

составлен настоящий акт о том, что:

по состоянию на _______, ___ час. ___ мин., _____________________________

_________________________________________________________________________

          (место составление акта, должность, Ф.И.О. работника)

не предоставил (а) письменные  объяснения по фактам нарушений,  указанным

_________________________________________________________________________

                    (основание служебной проверки)

     Свой  отказ  в  предоставлении письменных объяснений мотивировал (а)

(не мотивировал (а)) ________________________________________________.

     Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

________________________________  ______________  _______________________

    (наименование замещаемой         (подпись)      (инициалы, фамилия)

            должности)

________________________________  ______________  _______________________

    (наименование замещаемой         (подпись)      (инициалы, фамилия)

            должности)

________________________________  ______________  _______________________

    (наименование замещаемой         (подпись)      (инициалы, фамилия)

            должности)