Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления и возврата
единовременной социальной выплаты
врачам, ранее работавшим
в государственных медицинских
организациях Липецкой области
и вновь трудоустроившимся
в государственные медицинские
организации Липецкой области
на вакантные должности
в соответствии с Перечнем,
утвержденным правовым актом
исполнительного органа
государственной власти
Липецкой области
в сфере здравоохранения

В _____________________________________

(наименование исполнительного органа

государственной власти области

в сфере здравоохранения)

от ___________________________________,

(Ф.И.О., телефон)

проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную выплату в соответствии с Законом Липецкой области "О мерах социальной поддержки педагогических, медицинских, фармацевтических, социальных работников, работников культуры и искусства, специалистов ветеринарных служб, лесного хозяйства" как врачу, ранее работавшему в государственных медицинских организациях Липецкой области и вновь трудоустроившемуся в государственные медицинские организации Липецкой области на вакантные должности в соответствии с Перечнем, утвержденным правовым актом исполнительного органа государственной власти Липецкой области в сфере здравоохранения.

Прошу все уведомления и письма направлять мне

	в письменной форме по почтовому адресу _______________________________________________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты _______________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Разрешаю __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления единовременной выплаты, и использовать данную информацию в целях предоставления единовременной выплаты.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)