Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии национальным культурным
автономиям, национальным
объединениям и иным социально
ориентированным некоммерческим
организациям на проведение
мероприятий по социальной
и культурной адаптации
и интеграции мигрантов
в общественное пространство
Липецкой области

Начальнику управления

внутренней политики

Липецкой области

_________________________

Рег. N __________________

от ______________ 20__ г.

Заявка

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

претендует на получение субсидии на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области.

1. Сведения об организации:

Таблица 1

N п/п	Наименования сведений	Данные
1.	Наименование организации
2.	ОГРН, ИНН, КПП организации
3.	Юридический адрес организации
4.	Адрес электронной почты организации
5.	Дата начала деятельности
6.	Ф.И.О. руководителя (полностью), его контактные данные
7.	Ф.И.О. исполнителя (полностью), его контактные данные
8.	Ф.И.О. бухгалтера (полностью), его контактные данные
9.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Опыт организации в привлечении средств и (или) ресурсов из других источников для проведения мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области:

Таблица 2

N п/п	Дата	Мероприятия	Сумма привлеченных средств и (или) ресурсов (описание ресурсов) и их оценка (в рублях)	Источник

3. Проведенные мероприятия по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области в предшествующем году:

Таблица 3

N п/п	Мероприятие	Дата и место проведения

Согласен на осуществление управлением внутренней политики Липецкой области проверки соблюдения условий и порядка предоставления субсидий, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также на осуществление органом государственного финансового контроля проверок в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации в отношении _________________________ (наименование организации).

На дату подачи заявки подтверждаю:

отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет, иных субсидий, грантов в форме субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом;

отсутствие в составе учредителей организации политической партии, отсутствие в уставе упоминания наименования политической партии, отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет;

что не являюсь получателем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Липецкой области на проведение мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области в текущем финансовом году;

наличие опыта в привлечении средств и (или) ресурсов из других источников для проведения мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области;

что не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

что не нахожусь в перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения, составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН;

что не являюсь иностранным агентом.

Подтверждаю, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Даю согласие на публикацию (размещение) на едином портале и сайте управления внутренней политики Липецкой области информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с отбором и результатом предоставления субсидии.

Уведомление прошу направить следующим способом:

__________________________.

Приложения:

- план мероприятий;

- расчет необходимого объема субсидии на проведение мероприятий с приложением документов и расчетов, подтверждающих реалистичность планируемых расходов;

- копия устава;

- копии документов, подтверждающих опыт в привлечении средств и (или) ресурсов из других источников для проведения мероприятий по социальной и культурной адаптации и интеграции мигрантов в общественное пространство Липецкой области на дату подачи заявки;

- справка об отсутствии задолженности по заработной плате на дату подачи заявки;

- копия документа, подтверждающего полномочия лица на подачу заявки от имени организации, в случае если заявку подает лицо, сведения о котором как о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени организации, не содержатся в едином государственном реестре юридических лиц;

- иные документы (если имеются).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Должность руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Дата составления: "__" _____________ 20__ г.

М.П.