Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
В Управление жилищно-коммунального хозяйства администрации города Владимира
(полное наименование ИП, организации, ИНН, ОГРН)
(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты заявителя (представителя))
Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление права на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам местного значения" и выдать пропуск (пропуска), предоставляющий право на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах с ограниченным движением, сроком действия до _______________ года, в количестве _______ шт. на принадлежащие на праве собственности (ином законном владении) транспортное(ые) средство(а):
Марка:
Модель:
Год выпуска:
Государственный регистрационный знак:
Максимальная масса:
Экологический класс:
Зона ограничения:
Пропуск необходим для:
		(указать причину получения пропуска)
Документы и (или) информация, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются. Результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Приложение на ____ л.:
Ф.И.О., дата, подпись заявителя, печать (при наличии)
Заявление принято служащим Управления: (Ф.И.О. должностного лица, должность)
(дата)			(подпись)