Приложение 3. Заявление о закрытии (исполнении) разрешения на право производства земляных работ на территории Заволжского городского поселения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории Заволжского городского поселения
Заволжского муниципального района
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о закрытии (исполнении) разрешения на право производства земляных работ на территории Заволжского городского поселения

(для юридических лиц, физических лиц, в том числе зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателе)

В Администрацию Заволжского

муниципального района Ивановской области

от______________________________________

________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя,

отчество физического лица)

Адрес: _________________________________

_______________________________________

Телефон: _______________________________

ИНН: __________________________________

Прошу закрыть разрешение на право производства земляных работ от "____" __________ 20____ г. N ________.

Благоустройство, нарушенное в процессе производства земляных работ, выполнено в полном объеме.

Прилагаю:

1. Оригинал разрешения от "____" ___________ 20____ г. N _______.

2. Акт сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории после производства земляных работ на территории муниципального образования

"__________________" от "____" ___________ 20____ г. N _______.

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Результат предоставления муниципальной услуги получу (нужное отметить):

лично в Администрации;

в МФЦ;

через личный кабинет на ЕГПУ;

"__" _________ 20__ г. дата подачи заявления

__________________ подпись заявителя

__________________ Ф.И.О. заявителя