Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на право производства земляных работ на территории Заволжского городского поселения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
на территории Заволжского городского поселения
Заволжского муниципального района
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на право производства земляных работ на территории Заволжского городского поселения

(для юридических лиц, физических лиц, в том числе зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателе)

В Администрацию Заволжского

муниципального района Ивановской области

от______________________________________

________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя,

отчество физического лица)

Адрес: _________________________________

_______________________________________

Телефон: _______________________________

ИНН: __________________________________

Прошу выдать разрешение на право производства земляных работ на территории Заволжского городского поселения Заволжского муниципального района

____________________________________________________________________

(вид работ)

Место проведения работ: _____________________________________________

Вид вскрываемого покрытия: __________________________________________

Сведение об ответственном за производство земляных работ:

Ф.И.О.: _____________________________________________________________

Должность: __________________________________________________________

Паспортные данные: Серия _________ N ___________ выдан _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер телефона: ___________________

Номер и дата приказа о назначении ответственного лица:

____________________________________________________________________

Срок производства земляных работ: ____________________________________

Полное восстановление дорожного покрытия и объектов благоустройства будет произведено в срок до: ___________________________________________________________________

Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

Производство работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть) свод зеленых насаждений.

Объект в полном объеме обеспечен проектно-сметной документацией, материалами, ограждением, механизмами, рабочей силой и финансированием.

При производстве работ гарантируем безопасное и беспрепятственное движение автотранспорта и пешеходов.

Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Результат предоставления муниципальной услуги получу (нужное отметить):

лично в Администрации;

в МФЦ;

через личный кабинет на ЕГПУ;

Прилагаю: (согласно раздела 10 настоящего Административного регламента):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. дата подачи заявления

__________________ подпись заявителя

__________________ Ф.И.О. заявителя