Приложение 2. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение 2
к Порядку назначения и проведения
собрания граждан, конференции
граждан (собрания делегатов),
избрания делегатов на территории
Петровского муниципального округа

                                Подписной лист

                         избрания делегата на конференцию

           ______________________________________________________

                  (территория, от которой избирается делегат)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                адрес места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам): ____________

_________________________________________________________________________

                 (формулировка вопроса (вопросов)

N	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия, номер паспорта

       или заменяющего его документа, адрес места жительства

       лица - инициатора и  лица, осуществляющего сбор подписей)

_________________________________________________________________________

                   (подпись и дата ее внесения)