Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

                                        Главе ___________________________

                                              (муниципальное образование)

                                        _________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                        _________________________________

                                             сведения о заявителе (Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         паспортные данные (серия и номер

                                            паспорта, кем и когда выдан))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                          электронной почты - при наличии

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя заявителя)

                                Заявление

      о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                               предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________