Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельного
участка гражданину или юридическому
лицу в собственность бесплатно

Главе __________________________________

         (муниципальное образование)

_______________________________________

          (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

  сведения о заявителе (для физического лица - Ф.И.О. (последнее - при

  наличии), дата рождения; для юридического лица - полное наименование

_________________________________________________________________________

 для физического лица - паспортные данные (серия и номер паспорта, кем и

           когда выдан); для юридического лица - ИНН, ОГРН)

_________________________________________________________________________

 для физического лица - адрес места регистрации, места жительства, номер

телефона, адрес электронной почты (при наличии); для юридического лица -

адрес места нахождения, номер телефона, почтовый адрес, адрес электронной

                             почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (для физического и юридического лиц - сведения о представителе (Ф.И.О.

               (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные представителя заявителя (серия и номер паспорта, кем и

                     когда выдан, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

                                Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ___________________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                             предоставления муниципальной услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ____________