Приложение N 1. Заявка на участие в отборе по определению размера субсидии на возмещение части расходов по доставке товаров первой необходимости и оказание социально значимых видов бытовых услуг населению в труднодоступных населенных пунктах

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления субсидий
на возмещение части расходов
организациям и индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим
доставку товаров первой
необходимости и оказание социально
значимых видов бытовых услуг
населению в труднодоступных
населенных пунктах Нижнетавдинского
муниципального района

Председателю комиссии по отбору и определению размера возмещения части расходов организациям и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим доставку товаров первой необходимости и оказание социально значимых видов бытовых услуг населению в труднодоступных населенных пунктах Нижнетавдинского муниципального района от ____________________________________________, (полное наименование юридического лица и (или) ФИО индивидуального предпринимателя) ИНН __________________________________________ ______________________________________________, зарегистрированного по адресу: _______________________________________________

                       Заявка на участие в отборе

      по определению размера субсидии на возмещение части расходов

 по доставке товаров первой необходимости и оказание социально значимых

   видов бытовых услуг населению в труднодоступных населенных пунктах

     Прошу  включить  меня  в  состав участников отбора среди организаций

(индивидуальных  предпринимателей) Нижнетавдинского муниципального района

по  определению размера субсидии на возмещение части расходов по доставке

товаров  первой необходимости и оказание социально значимых видов бытовых

услуг  населению  в  труднодоступных  населенных  пунктах  и предоставить

субсидию   на  возмещение  части  расходов  по  доставке  товаров  первой

необходимости    и   оказанию  социально  значимых  видов  бытовых  услуг

населению    в    труднодоступных   населенных    пунктах    за    период

с  "____" ________________ 20___ г.  по  "_____" _______________ 20___ г.

в размере _______________________________________________________ рублей.

ИНН/КПП
ОГРН (ОГРНИП)
ОКПО
ОКВЭД (вид деятельности)
Место нахождения:
юридический адрес:
Фактический адрес:
Номер контактного телефона/факса
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты:
наименование банка
ИНН
ОГРН
р/с
БИК
к/с

     Я, ___________________________________________________, подтверждаю:

        (должность, Ф.И.О. (полностью), наименование организации/

                    индивидуального предпринимателя)

     -   отсутствие  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Нижнетавдинского  муниципального  района  субсидий, бюджетных инвестиций,

предоставленных  в  том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и

иной    просроченной    задолженности   перед  бюджетом  Нижнетавдинского

муниципального района;

     -  отсутствие  нахождения  организации  в процессе реорганизации (за

исключением  реорганизации  в  форме  присоединения  к юридическому лицу,

являющемуся  участником  отбора,  другого юридического лица), ликвидации,

об  отсутствии процедуры банкротства, о не приостановлении деятельности в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации,  или

отсутствие    прекращения    деятельности    в  качестве  индивидуального

предпринимателя;

     -    отсутствие   в  реестре  дисквалифицированных  лиц  сведений  о

дисквалифицированных        руководителях,       членах    коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного    органа,   или  главном  бухгалтере  участника  отбора,

являющегося  юридическим  лицом,  об  индивидуальном  предпринимателе и о

физическом   лице  -  производителе  товаров,  работ,  услуг,  являющихся

участниками отбора;

     -  организация  не  является иностранными юридическими лицами, в том

числе  местом  регистрации  которых  является государство или территория,

включенные  в  утверждаемый  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень    государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного

(офшорного)  владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные

компании),    а    также  российскими  юридическими  лицами,  в  уставном

(складочном)  капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих

лиц)  участия  офшорных  компаний  в  совокупности превышает 25 процентов

(если  иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При

расчете  доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических

лиц  не  учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     -  организация  не  является  иностранным  агентом  в соответствии с

Федеральным  законом  "О  контроле  за деятельностью лиц, находящихся под

иностранным влиянием";

     -    не    получал    (а)    средства  из  бюджета  Нижнетавдинского

муниципального  района  на  основании  иных нормативных правовых актов на

цели, указанные в пункте 1.5 настоящего Положения;

     -  отсутствие  в  перечне  организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     -  организация  не  находиться  в  составляемых  в рамках реализации

полномочий,  предусмотренных  главой VII Устава ООН, Советом Безопасности

ООН  или  органами,  специально  созданными решениями Совета Безопасности

ООН,    перечнях    организаций    и    физических    лиц,   связанных  с

террористическими  организациями  и  террористами  или с распространением

оружия массового уничтожения;

     -  согласие  на  осуществление  Уполномоченным  органом  и  органами

государственного    (муниципального)    финансового    контроля  проверок

соблюдения    получателем    субсидий    условий,   целей  и  порядка  их

предоставления;

     -    согласие    на    осуществление    контрольно-счетным   органом

Нижнетавдинского  муниципального  района  проверки  соблюдения Заявителем

условий получения субсидии;

     -  согласие  на  право администрации Нижнетавдинского муниципального

района    на  обработку,  распространение  и  использование  персональных

данных,    которые  необходимы  для  принятия  решения  о  предоставлении

субсидии,    в    том  числе  на  получение  от  соответствующих  органов

государственной власти, организаций необходимых документов.

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящей

заявке о предоставлении субсидии.

     С  условиями,  целями  и порядком предоставления субсидии ознакомлен

(а).

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель _________ ______________________

(подпись) (ФИО)

"__" ___________ 20__ г.

(дата)

М. П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата заявки:

N ____________ от _____________________________________________

(заполняется Уполномоченным органом)

Опись представленных документов:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5. ....