Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку принятия решений
о признании безнадежной к
взысканию задолженности
по платежам в местный бюджет

                              Утверждаю:

                              Руководитель администратора доходов бюджета

                              _______________/_______________/

                              "___" ____________ 20 __ г.

                                  Акт

                         о признании безнадежной

                  к взысканию задолженности по платежам

                в бюджет ________________________________

N п/п	Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица)	ОГРН	ИНН организации, физического лица (при наличии)	КПП	Сведения о платеже, по которому возникла задолженность	Код классификации доходов	Сумма задолженности по платежам, руб.	Сумма задолженности по пеням и штрафам по соответствующим платежам, руб.

Председатель комиссии: __________________

Члены комиссии:        __________________

                       __________________

                       __________________

"___" _______________ 20 __ г.