Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
городского округа город Выкса
Нижегородской области
от 22.02.2024 N 532

"Приложение 4
к административному регламенту
администрации городского округа
город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

________________________________________________

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________

__________________________________ года рождения,

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

________________________________________________

________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия __________________ номер __________________

Выдан __________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(почтовый адрес)

Телефон: ________________________________________

Адрес электронной почты: _________________________

________________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

________________________________________________

паспортные данные представителя:

________________________________________________

________________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________

________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о выдаче копии

Прошу выдать копию (отметить нужное):

постановления администрации городского округа город Выкса Нижегородской области о постановке многодетной семьи на учет многодетных семей, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельных участков
постановления администрации городского округа город Выкса Нижегородской области о постановке на учет гражданина, имеющего право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства
постановления администрации городского округа город Выкса Нижегородской области о постановке гражданина на учет граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства
решения об отказе в постановке на учет от _______________ N ____________

в связи с _____________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Приложение __________________________________________ на ____ л.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/Единый Интернет-портал государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
Направить на адрес электронной почты __________________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту __________________________________________________

Подпись

_____________________________ (ФИО физического лица либо его представителя)

Дата ___________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись

_____________________________ (ФИО физического лица либо его представителя)

Дата ___________".