Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
городского округа город Выкса
Нижегородской области
от 22.02.2024 N 532

"Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа
город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

_________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________

___________________________________ года рождения,

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________

_________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ___________________ номер __________________

Выдан ___________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(почтовый адрес)

Телефон: _________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________

_________________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

_________________________________________________

паспортные данные представителя:

_________________________________________________

_________________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________

_________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 29 июня 2015 года N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить земельный участок бесплатно в собственность для индивидуального жилищного строительства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

	"___" ____________ 20___ г.
	_______________________ (подпись)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/Единый Интернет-портал государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
Направить на адрес электронной почты __________________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту __________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись

_____________________________ (ФИО физического лица либо его представителя)

Дата ___________".