Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации
городского округа город Выкса
Нижегородской области
от 22.02.2024 N 532

"Приложение 7
к административному регламенту
администрации городского округа
город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

_________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________ дата рождения

Зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________

_________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ___________________ номер __________________

Выдан ___________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(почтовый индекс, почтовый адрес)

_________________________________________________

Телефон: _________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________

_________________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

_________________________________________________

паспортные данные представителя:

_________________________________________________

_________________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________

_________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно членам семьи участника специальной военной операции

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 4 Закона Нижегородской области от 29 июня 2015 года N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно для ведения личного подсобного хозяйства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

	"___" ____________ 20___ г.
	_______________________ (подпись)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Направить на адрес электронной почты __________________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту __________________________________________________
Направления в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")

Согласие
на обработку персональных данных, необходимых для подачи заявления о предоставлении земельного участка в соответствии Законом Нижегородской области от 29 июня 2015 года N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно на территории Нижегородской области"

Я (далее - Субъект),

______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _______ серия, N _____________,

(вид документа)

выдан ________________________________________________________,

(кем и когда)

проживающий(ая)

______________________________________________________________,

даю свое согласие администрации городского округа город Выкса Нижегородской области, зарегистрированному по адресу: 607060, Нижегородская область, городской округ город Выкса, город Выкса, площадь Красная, здание 1 (далее - Оператор), на обработку своих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей (далее указываются Ф.И.О. и дата, месяц, год рождения ребенка):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях предоставления муниципальных услуг, осуществляемых оператором.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

2.1. данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, включая:

фамилию, имя, отчество;

дату и место рождения;

место жительства (регистрации), место пребывания;

сведения о перемене фамилии, имени, отчества;

контактный телефон;

почтовый адрес;

адрес электронной почты;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования на каждого члена семьи;

документы, подтверждающие состав семьи, а также о степени родства членов семьи;

сведения из органов опеки и попечительства о лишении либо об ограничении в родительских правах;

сведения органа местного самоуправления муниципального образования Нижегородской области о том, что члены семьи состоят на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма;

сведения о наличии, либо отсутствии прав на недвижимое имущество;

сведения о месте работы;

сведения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

сведения о состоянии здоровья.

2.2. сведения о прохождении военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, включая:

данные удостоверений: военнослужащего, ветерана боевых действий, Героя Российской Федерации, о присвоении специального звания полиции, о государственной награде;

сведения о заключении контракта о пребывании в добровольческом формировании;

свидетельство о смерти гражданина.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных").

"___" ___________ 20__ г.

____________ Подпись

________________ ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20__ г.

____________ Подпись

________________". ФИО