Приложение. Клинический протокол медицинской реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией верхней конечности с применением мультимодальных технологий в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.04.2024 г. N 364

Клинический протокол
медицинской реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией верхней конечности с применением мультимодальных технологий в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

1. Список сокращений

АД	- артериальное давление
БОС	- биологическая обратная связь
ВК	- верхняя конечность
ИИ	- ишемический инсульт
ИМК	- интерфейс мозг-компьютер
ИПМР	- индивидуальный план медицинской реабилитации
МДРК	- мультидисциплинарная реабилитационная команда
МКФ	- международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
МР	- медицинская реабилитация
ОМР	- отделение медицинской реабилитации
РКИ	- рандомизированное клиническое исследование
РП	- реабилитационная перчатка
СВМН ТМС	- синдром верхнего мотонейрона - транскраниальная магнитная стимуляция
ЦИ	- церебральный инсульт
ШРМ	- шкала реабилитационной маршрутизации
ARAT	- The Action Research Arm Test
BBT	- Box and Block Test, Тест "Кубики в коробке"
FMA-UE	- The Fugl-Meyer Assessment for upper extremity, Шкала Фугл-Мейера
HADS	- Hospital Anxiety and Depression Scale, Госпитальная шкала тревоги и депрессии
MAS	- Modified Ashworth Scale, Модифицированная шкала Эшворта
MoCA	- The Montreal Cognitive Assessment, Монреальская шкала оценки когнитивной функции
MRCS	- Medical Research Counsil Scale, шкала британского комитета медицинских исследований количественной оценки мышечной силы
mRS	- The Modified Rankin Score, Модифицированная шкала Рэнкина
NHPT	- Nine-hole Peg Test, Тест с колышками и девятью отверстиями

2. Введение

Постинсультная дисфункция верхней конечности - это нарушение выполнения целенаправленных результативных действий верхней конечности при нарушении функции центральной нервной системы вследствие перенесенного острого церебрального инсульта (ЦИ). Среди основных нарушений выделяют:

- перекладывание и перенос предметов;

- поднятие или удержание предметов;

- отталкивание, поднимание и опускание верхней конечности;

- тонкие движения кистью и пальцами;

- ударные движения;

- пронаторно-супинаторные движения;

- вращение;

- давление на предмет;

- движения, связанные с осуществлением повседневной деятельности и самообслуживания.

Одной из ведущих причин утраты трудоспособности после инсульта является нарушение функции верхней конечности (ВК), частота встречаемости которой достигает 70%. Постинсультная дисфункция ВК часто сочетается с речевыми, когнитивными и эмоциональными расстройствами, что обусловлено анатомической близостью и тесными функциональными взаимосвязями соответствующих зон коры головного мозга. Восстановление полного объема движений в ВК достигается лишь у 20% пациентов к 6 месяцу от начала заболевания.

Согласно опубликованным данным, две трети пациентов в восстановительный период инсульта имеют двигательные нарушения от умеренных до легких, что определяет активное участие пациентов в прежней жизнедеятельности и возвращение к работе. Именно имеющаяся у данной категории больных функциональная независимость увеличивает потребность в приложении усилий при выполнении сложных двигательных задач, обеспечиваемых тонкими движениями пальцев рук и кисти.

Тонкое использование кисти - многокомпонентный акт, состоящий из согласованных, высоко координированных и точных двигательных паттернов разной степени сложности при одновременном участии центральной и периферической нервной системы, сенсорных анализаторов (зрительного, проприоцептивного, слухового, вестибулярного), костно-суставного аппарата и мышечной системы. Даже при минимальной выраженности двигательного дефицита пациенты испытывают значительные трудности при осуществлении точных мануальных заданий, при этом восстановление тонких движений в кисти происходит значительно медленнее, чем в проксимальных отделах конечности. Имеющиеся специфические двигательные нарушения, влияющие на ловкость рук у пациентов с инсультом, например, способность модулировать усилия при движении пальцев, требуют применения мультимодальных технологий для реализации возможностей пациента к функциональному восстановлению.

Медицинская реабилитация осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) отделений медицинской реабилитации в соответствии в Правилами организации деятельности отделений медицинской реабилитации, определенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

3. Патогенез двигательных нарушений верхней конечности при инсульте

Двигательные нарушения верхней конечности при остром сосудистом очаговом поражении головного мозга являются проявлениями синдрома верхнего мотонейрона (СВМН), который развивается при повреждении коркового мотонейрона и/или кортикоспинального тракта на уровне головного или спинного мозга.

У пациентов с моторными проявлениями СВМН отмечается сочетание негативных симптомов в виде мышечной слабости (пареза или плегии), потери ловкости и контроля за движениями, и позитивных симптомов в виде спастичности, спастической дистонии, патологических синергий, повышения глубоких рефлексов, появления патологических рефлексов (Россолимо, Бабинского) и клонусов.

Клинические проявления СВМН во многом зависят от локализации и размеров очага повреждения.

Уже в первые часы иммобилизации мягких тканей в них изменяются процессы белкового синтеза. Физическому укорочению и иммобилизации подвержены не только мышцы, но и сухожилия, связки, суставные капсулы, кожа, сосуды и нервы. В мышцах происходит замещение медленных волокон на быстрые или наоборот. В результате изменяются вязкоэластические свойства мягких тканей (гипержесткость), что в дальнейшем приводит к формированию мышечных контрактур. Таким образом, после сосудистого очагового поражения головного мозга развивается комплекс нарушений моторного и немоторного характера и быстро формируются изменения в мягких тканях конечности.

Парез и спастичность, наряду с нарушением многоуровневой системы центрального контроля двигательного функционирования - основные причины дисфункции верхней конечности после перенесенного ЦИ.

4. Основные виды постинсультной дисфункции верхней конечности

Нарушения функции ВК у больных с ЦИ характеризуются такими неврологическими синдромами как парез, спастичность, гиперкинезы или акинетико-ригидный синдром, атаксия, апраксия, "синдром дизартрии и неловкой руки", нарушения чувствительности.

Основные виды постинсультной дисфункции верхней конечности:

- парезы и параличи 50 - 80%;

- спастичность 19 - 38%;

- сенсорный дефицит 11 - 85%, инактивность руки (феномен "приученного неиспользования");

- атаксия: в 67,1% - гемиатаксия, в 32,9% случаев - моноатаксия;

- гиперкинезы 12 - 19%;

- апраксия 30%;

- "Дизартрия и неловкая рука" 2 - 16% лакунарных инсультов в лучистом венце, внутренней капсуле, реже - крупноочаговые инфаркты.

Парезы и параличи являются причиной дисфункции ВК в 50 - 80% случаев. При синдроме центрального пареза/паралича слабость в ВК в 19 - 43% случаев сочетается со спастичностью. Патологическое повышение тонуса затрудняет выполнение привычных движений, ограничивает восстановление бытовых навыков и снижает реабилитационный потенциал пациента.

Сенсорный дефицит развивается у 11 - 85% больных с ЦИ в виде снижения болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности, дискриминационного и трехмерно-пространственного чувства. Сенсорный дефицит негативно влияет на произвольные движения ВК, в частности, на возможность схватывания предметов без контроля зрения. Сенсорный дефицит предрасполагает к инактивности руки (феномен "приученного неиспользования"), что вторично способствует ухудшению ее моторной функции. Было доказано, что при наличии чувствительных расстройств восстановление функции ВК ухудшается.

Атаксия является частой причиной нарушения функции ВК при ЦИ. Дисфункция ВК отмечается также у больных с синдромом "дизартрия и неловкая рука". Данный синдром отмечается в 2 - 16% случаев лакунарных инсультов и характеризуется сочетанием незначительной слабости в руке с оживлением сухожильных рефлексов, появлением патологических знаков Бабинского на той же стороне, слабостью лицевых мышц, дизартрией и дисфагией.

Апраксия служит еще одной причиной дисфункции ВК у пациентов с ЦИ. Частота встречаемости разных видов апраксии в остром периоде инсульта составляет 30%. Нарушения праксиса рук ограничивают выполнение большинства бытовых действий, таких как прием пищи, одевание, гигиенические процедуры, снижая качество жизни пациента. Тяжесть нарушения произвольных целенаправленных движений зависит от вида апраксии. При кинестетической (идеомоторной) и кинетической (моторной) апраксии нарушается темп и амплитуда простых движений и жестов, однако пациент в итоге способен достичь желаемого результата действия.

5. Методы исследования нарушения функции верхней конечности

Обследование пациентов, имеющих нарушения функции ВК, с использованием унифицированных тестов, шкал и опросников включает (таблица 1):

- общесоматический и неврологический осмотр;

- оценку мышечной силы и мышечного тонуса;

- исследование нарушений предметно-манипулятивной деятельности;

- нейропсихологические методы исследования;

- оценку функциональной независимости и качества жизни.

Таблица 1. Методы оценки функции верхней конечности

Изучаемая функция	Методика обследования
Двигательная функция верхней конечности	Шкала Фугл-Мейер для верхней конечности (The Fugl-Meyer Assessment for upper extremity, FMA-UE); Тест исследования функции руки (Action Research Arm Test, ARAT); Тест с колышками и девятью отверстиями (Nine-hole Peg Test, NHPT); Тест "Кубики в коробке" (Box and block test, BBT); Тест для руки Френчай (The Frenchay Arm Test, FAT)
Мышечная сила	Шкала комитета медицинских исследований (MRCS)
Спастичность	Модифицированная шкала Эшворта (MAS)
Боль в паретичной конечности	Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)
Когнитивные функции	Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA)
Тревога и депрессия	Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Функциональная независимость	Индекс Бартел с анализом суммы баллов и отдельно разделов: прием пищи, купание, уход за собой, одевание (Barthel Index)
Качество жизни	Европейский опросник качества жизни EQ-5D-5L (версия 1.0, 2011 в сочетании с визуальной аналоговой шкалой)

5.1. Описание инструментов оценки степени нарушений функций верхней конечности и их влияния на функционирование пациента (таблица 2)

Таблица 2. Унифицированные инструменты оценки дисфункции верхней конечности с описанием методики выполнения и интерпретации результатов

ГАРАНТ:

См. текст таблицы 2 в редакторе Adobe Reader

6. Факторы, влияющие на восстановление функции верхней конечности

Сведения о факторах, влияющих на восстановление функции ВК представлены в таблице 3.

Условно их можно разделить на три категории:

- демографические (возраст, пол пациентов);

- клинические (мышечная сила конечности, функциональные возможности руки);

- структурные (связанные с нарушением структуры головного мозга, выявляемые при инструментальном обследовании (глубина расположения и локализация очага инсульта, объем поражения).

В большинстве исследований, касающихся функции ВК, указанные предикторы обсуждаются для инсульта в целом, вне зависимости от его типа (геморрагический и ишемический).

Таблица 3. Предикторы восстановления функции верхней конечности

Описание	Характеристика
Демографические факторы
- молодой возраст; - женский пол	Возрастной период от 18 до 45 лет и женский пол ассоциированы с лучшими функциональными исходами в течение 12 месяцев после перенесенного инсульта.
Клинические факторы
Исходная степень снижения мышечной силы и раннее развитие спастичности	Чем тяжелее исходная выраженность спастического пареза ВК, тем хуже восстановление функциональных возможностей в первые 6 месяцев после инсульта и в последующие восстановительные периоды.
Исходный уровень функциональных возможностей ВК, оцененный по шкалам Action Research Arm Test (ARAT) и Upper Extremity Function Test (UEFT)	Уровень функциональных возможностей ВК по результатам шкал ARAT менее 30 баллов и UEFT менее 50 баллов являются предикторами плохих функциональных исходов в первые 12 месяцев после перенесенного инсульта.
Исходная степень сохранности проприоцептивной чувствительности ВК (сохранность дискриминационного чувства)	Сохранность дискриминационного чувства в пораженной ВК является хорошим предиктором восстановления ее тонких движений.
Структурные факторы
Локализация очага ишемии	Вероятность восстановления движений ВК максимальна при локализации очага ишемии в коре и минимальна - при его расположении в заднем бедре внутренней капсулы и основании варолиева моста (более компактное прохождение кортикоспинального тракта). Прогностическую значимость для восстановления имеет сторона локализации инсульта: у праворуких пациентов с очагом повреждения в доминантном (левом) полушарии восстановление функции ВК происходит более успешно, чем у пациентов с очагом в субдоминантном полушарии.
Объем поражения головного мозга	Очаг ишемии малого размера - до 1,5 см для полушарной локализации, до 5 мм для стволовой, бассейна перфорантных артерий являются предикторами лучшего восстановления функции ВК.
Сохранность кортикоспинальных трактов по данным функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ)	Чем более обширным по данным фМРТ является повреждение кортикоспинальных трактов (т.е. чем больше межнейронных связей страдает), тем хуже происходит восстановление функции ВК.

Ранняя диагностика моторных и немоторных расстройств, влияющих на функционирование пациента с применением методов оценки с уровнем рекомендаций А, и раннее начало реабилитационных мероприятий рассматриваются как фактор вероятности благоприятного реабилитационного исхода.

7. Методы реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией верхней конечности

Главной целью реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией ВК является восстановление активности в повседневной жизни и независимости путем восстановления сенсорных, моторных функций, высших мозговых функций, а также обучение и переобучение, адаптация и компенсация неврологического дефекта.

B основе успешной реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией ВК лежит комплексный мультидисциплинарный подход на всех этапах медицинской реабилитации, реализуемый МДРК:

- раннее начало;

- постановка индивидуальных целей по SMART;

- преемственность;

- регулярное и длительное применение методов реабилитации с доказанным уровнем эффективности.

Нарушение функции ВК вследствие ЦИ сопровождается снижением активности, участия и функционирования пациентов. Основные домены категорий МКФ представлены в таблице 4.

Методы реабилитации больных с дисфункцией ВК предполагают воздействия, направленные на восстановление или компенсацию нарушений мышечной силы, координации, чувствительности, праксиса, а также утраченных бытовых навыков.

Реабилитационные программы включают мероприятия, направленные как на улучшение неврологических функций (лечебная физкультура, кинезиотерапия, тренировки тактильной чувствительности, физиотерапия), так и на повышение функциональных возможностей ВК в целом (идеомоторные упражнения, "зеркальная" терапия).

Все более широкое внедрение находят функциональные тренировки с использованием мультимодальных технологий (интерфейс мозг-компьютер, реабилитационные перчатки с использованием биологической обратной связи, виртуальная реальность, роботизированные устройства) - таблица 5.

Таблица 4. Основные нарушения у пациентов с постинсультной дисфункцией ВК в категориях МКФ

Код МКБ-10 - I63.0; I63.1; I63.2; I63.4; I63.5; I63.8; I67.8
Код МКФ	Методы оценки
Структуры организма
s110 - Структуры головного мозга	КТ, МРТ головного мозга
s730 - Структуры верхней конечности	Клинико-неврологический осмотр
Функции организма
b280 - Ощущение боли	ВАШ, баллы
b730 - Функции мышечной силы	Шкала MRCS, баллы
b735 - Функции мышечного тонуса	Шкала Эшфорта, MAS, баллы
b760 - Контроль произвольных двигательных функций	Шкала MRCS, баллы Тест Френчай, баллы FMA-UE, баллы Тест с колышками и девятью отверстиями (NHPT), сек. Box and block test (BBT), число кубиков за 60 сек.
b780 - Ощущение мышечной скованности	Шкала Эшфорта, MAS, баллы
b798 - Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	Шкала ARAT, баллы тест Френчай, баллы FMA-UE, баллы
b114 - Функции ориентированности	MoCA, баллы
b117 - Интеллектуальные функции	MoCA, баллы
b140 - Функции внимания	MoCA, баллы
b144 - Функции памяти	MoCA, баллы
b156 - Функции восприятия	MoCA, баллы
b160 - Функции мышления	MoCA, баллы
b164 - Познавательные функции высокого уровня	MoCA, баллы
b167 - Умственные функции речи	Логопедическая консультация
b320 - Функции артикуляции	Логопедическая консультация
Активность и участие
d440 - Использование точных движений кисти	Шкала ARAT, баллы; Тест Френчай, баллы; FMA-UE, баллы Тест с колышками и девятью отверстиями (NHPT), сек. Box and block test (BBT), число кубиков за 60 сек.
d445 - Использование кисти и руки	Шкала ARAT, баллы; Тест Френчай, баллы; FMA-UE, баллы
d430 - Поднятие руки	Шкала ARAT, баллы; Тест Френчай, баллы
d449 - Перенос, перемещение объектов	Шкала ARAT, баллы Тест Френчай, баллы; FMA-UE, баллы
d510 - Мытье	Индекс Бартел, баллы
d520 - Уход за частями тела	Индекс Бартел, баллы
d530 - Физиологические отправления	Индекс Бартел, баллы
d540 - Одевание	Индекс Бартел, баллы
d550 - Прием пищи	Индекс Бартел, баллы
d560 - Питье	Индекс Бартел, баллы
d570 - Забота о своем здоровье	Индекс Бартел, баллы
d598 - Самообслуживание, другое уточнённое	Индекс Бартел, баллы
d690 - Бытовая жизнь, другая уточнённая	Индекс Бартел, баллы
Личностные факторы
d710 - Базисные межличностные отношения	Нейропсихологическое тестирование, опрос
b126 - Темперамент и личностные функции	Нейропсихологическое тестирование
Факторы окружающей среды
e120 - Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений	Опрос
e310 - Семья и ближайшие родственники	Опрос
e340 - Персонал, осуществляющий уход и помощь	Опрос
e355 - Профессиональные медицинские работники	Опрос

Таблица 5. Методы реабилитации при постинсультной дисфункции ВК

Кинезиотерапия
Точка приложения	Технология	Мероприятие МР	Длительность процедуры	Продолжительность курса	Примечания
Коррекция болевого синдрома	Лечебная гимнастика (идеомоторные упражнения паретичной конечностью)	Сгибание и разгибание пальцев кисти, в лучезапястном суставе, пронация и супинация кисти, сгибание и разгибание в локтевом суставе. Движения в плечевом суставе.	Длительность упражнений по 5-10 минут, до ощущения легкой усталости, до 10 раз в день.	Курс 10-20 занятий	Упражнения делаются в любое время дня, сидя или стоя
	Когнитивно-двигательные тренинги с биологической обратной связью	Зеркальная терапия с использованием "зеркального ящика".	15-20 минут	Курс 10-18 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		Интерактивный тренинг восстановления двигательной активности и координации движений конечностей с применением аппаратно-программных комплексов с БОС и VR.	10-15 минут	Курс 10-20 занятий
	Эрготерапия	Тренировка социально-бытовой адаптации, в том числе с применением VR-технологий.	30-45 минут	Курс 10-20 занятий
Увеличение мышечной силы, профилактика спастичности	Дыхательные и общеукрепляющие упражнения	Сочетание статических и динамических упражнений с участием мышц паретичной конечности, включая дыхательные упражнения, в комфортном темпе с участием практически всех групп мышц, тренировкой основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры, включая контролируемый выдох с легким сопротивлением и расслаблением мышц верхнего плечевого пояса.	Начиная с 5-8 минут в первый день с последующим увеличением продолжительности занятий до 10-15 минут	Курс 10-15 занятий	Применяется с 1 суток ЦИ
	Активные упражнения	В здоровых конечностях.	10-15 минут	Курс 10-15 занятий	Применяется с 1 суток ЦИ
	Активно-пассивные упражнения	В здоровых конечностях и суставах паретичной конечности.	10-15 минут	Курс 10-15 занятий	Применяется с 3-5 суток ЦИ
	Механотерапия	Разработка объема движений в суставах конечностей с применением аппаратов пассивной механотерапии.	15-30 минут	Курс 10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		Тренировка верхних конечностей с применением велоэргометра.	15-20 минут	Курс 10-20 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Позиционирование	Выполняется в постели.	До 30 минут, каждые 2 часа	От 10 до 15 дней	Применяется с первых суток ЦИ
	Массаж ручной	Массаж паретичной конечности.	Начиная с 5-10 минут, постепенно длительность доводят до 15-20 минут	Курс 10-15 процедур,	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Роботизированная механотерапия	Разработка движений пораженной конечности с применением роботизированных комплексов.	15-30 минут	Курс 10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Идеомоторные упражнения паретичной конечностью с воображением движения	Робот-ассистированная механотерапия (экзокисть) с использованием технологии интерфейс "мозг-компьютер" на основе воображения движения и БОС-ЭЭГ.	От 30-40 минут	Курс 10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Когнитивно-двигательные тренинги с биологической обратной связью	- интерактивные упражнения для восстановления тонкой функции кисти с применением реабилитационных перчаток с БОС;	10-15 минут	Курс 10-15 процедур.	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		- зеркальная терапия с использованием "зеркального ящика".		Курс 10-18 занятий
Профилактика пролежней, трофических нарушений	Активные упражнения	В здоровых конечностях.	10-15 минут	Курс 10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Активно-пассивные упражнения	В здоровых конечностях и суставах паретичной конечности.	10-15 минут	Курс 10-15 занятий
Восстановление функции верхней конечности	Активные упражнения	Подъем объекта и перекладывание чего-либо с одного места на другое (поднятие, перенос с использованием рук, плеч, бедер и спины, головы, размещение объектов). Выполнение координированных действий с целью перемещения объектов.	15-20 минут	Курс 10-15 занятий	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
	Когнитивно-двигательные тренинги с биологической обратной связью	Интерактивные упражнения для восстановления тонкой функции кисти с применением реабилитационных перчаток с БОС.	10-15 минут	Курс 10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
		Зеркальная терапия с использованием "зеркального ящика".		Курс 10-18 занятий
	Идеомоторные упражнения паретичной конечностью с воображением движения	Робот-ассистированная механотерапия (экзокисть) с использованием технологии интерфейс "мозг-компьютер" на основе воображения движения и БОС-ЭЭГ.	30-40 минут	Курс 10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Физиотерапия
Увеличение мышечной силы, профилактика спастичности	Воздействие переменным низкочастотным электростатическим полем	Воздействие на область пораженной конечности. Режим воздействия и частотные характеристики в зависимости от клинических особенностей пациента. Методика - "перчаточная" / с помощью лабильного излучателя.	От 8 до 15 минут, ежедневно/через день	Курс 10-15 процедур
	Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)	Расположение электродов продольно/поперечно на область пораженной конечности/сегментарную зону.	От 5-8 минут до 10-12 минут, ежедневно	Курс 10-15 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Коррекция болевого синдрома	Транскраниальная аналгезия	По лобно-сосцевидной методике. Сила тока - до ощущения безболезненной вибрации.	15-20 минут, ежедневно	Курс 10 процедур
	Короткоимпульсная электроаналгезия	В точках выхода нервов моно- и биполярными импульсами прямоугольной формы. Сила тока - до безболезненной вибрации.	30 минут, 2-3 раза в день, ежедневно	Курс 12-15 процедур
	Транскраниальная магнитотерапия	Битемпорально. Частота воздействия 5-50 Гц. Режим переменный. Величина магнитной индукции - 10-30 мТл.	15 мин, ежедневно	Курс 8-10 процедур
	Высокочастотная магнитотерапия (индуктотермия)	Частота 13,56 или 27,12 МГц в слаботепловой дозировке. Воздействие индуктором на пораженную область.	8-12 минут, ежедневно	Курс 10-12 процедур
Профилактика контрактур	Электромиостимуляция и электронейростимуляция	Моно- или биполярные импульсные токи различной формы и длительности импульса, низкочастотного диапазона.	От 5-6 до 10-15 минут, ежедневно	Курс 8-15 процедур
Нейромодуляция	ТМС	Воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем по стандартной методике.	В зависимости от клинических особенностей пациента	Курс 10-20 процедур	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Медикаментозная коррекция повышенного мышечного тонуса
Профилактика спастичности, снижение повышенного мышечного тонуса, профилактика контрактур	Введение препаратов ботулинического токсина типа А	В стандартные точки, регламентированные стандартные дозы на одну точку введения.	В зависимости от клинических особенностей пациента и методов контроля точности инъекционной сессии	Каждые 3-6 месяцев	Острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ
Психологическое сопровождение
Мероприятия по психологической реабилитации пациентов в острый, ранний и поздний восстановительный периоды ЦИ

7.1. Лечебная физкультура

Базовые методы физической реабилитации, направленные на обучение движению: лечебная физкультура (ЛФК) и эрготерапия.

Некоторые подходы, применяющиеся во время занятий лечебной физкультурой (такие как пассивная гимнастика, лечение положением, ортезотерапия, пассивное растяжение, силовые тренировки) предназначены в основном для модулирования процессов в тканях паретичной конечности - в качестве профилактики вторичных осложнений, сохранения функции мышц и суставов, их подготовки к восстановлению произвольного контроля.

Проведение ЛФК-комплекса рекомендовано пациентам с постинсультными двигательными нарушениями в любом реабилитационном периоде. ЛФК является общепризнанным стандартом двигательной реабилитации пациентов после инсульта. Рекомендуемая общая продолжительность ЛФК составляет 900-1200 минут в течение 4-6 недель после острого периода. Интенсивность занятий определяется общим состоянием пациента, характером двигательного дефицита и целями реабилитации.

Силовые тренировки рекомендованы пациентам с возможностью выполнения произвольного движения в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта, одной из задач реабилитации которых является увеличение силы тренируемой группы мышц. Силовые тренировки относятся к адъювантным методам и поэтому должны быть компонентом комплексной реабилитации, так как они влияют на мышечную силу, но не двигательное обучение/переобучение. При силовых тренировках важны правильный выбор тренируемых групп мышц и настороженность в отношении развития или увеличения спастичности. Основное воздействие должно осуществляться на мышцы-антагонисты спастичных мышц.

Лечение положением с помощью различных укладок и приспособлений также, как растягивание мышц, вовлеченных в спастичность, могут быть рекомендованы на фоне основной (медикаментозной) коррекции спастичности с учетом эффекта пассивного растяжения, в течение сохранения которого выполняются тренировки активных движений.

7.2. Эрготерапия

Во время сеансов эрготерапии пациента учат самостоятельно передвигаться, одеваться, раздеваться, проводить гигиенические процедуры, готовить пищу, использовать различные инструменты бытовой, производственной и досуговой среды и т.д. С этой целью обеспечивают условия, повторяющие или симулирующие обстановку кухни, ванной комнаты, офиса, сада, в которых учат или адаптируют к выполнению различных навыков, имеющих функциональную ценность для пациента.

Тренировки по улучшению персональных навыков повседневной активности рекомендованы всем пациентам, перенесшим ЦИ, в зависимости от индивидуальных потребностей и с учетом функционального дефицита и могут начинаться уже в остром периоде ЦИ (в зависимости от состояния больного). При невозможности организации специальной эргозоны для проведения таких тренировок элементы эрготерапии включают в комплексы лечебной гимнастики.

В зависимости от индивидуальных потребностей и с учетом функционального дефицита осуществляют эрготренинг по улучшению инструментальных навыков повседневной активности.

7.3. Зеркальная терапия (ЗТ)

В процессе проведения ЗТ перед пациентом с односторонними двигательными или сенсорными нарушениями ставится зеркало отражающей поверхностью в сторону здоровой конечности, пациент смотрит в зеркало в сторону своей больной конечности и видит отражение здоровой. При выполнении двигательных и сенсорных заданий здоровой конечностью ее зеркальное отражение воспринимается как больная конечность, и у пациента возникает иллюзия, что больная конечность работает как здоровая - "зеркальная иллюзия".

Точный механизм данного вида воздействия предположительно связан с зеркальными нейронами. Существует гипотеза, что ЗТ может стимулировать восстановление двигательной функции за счет непосредственной модуляции корковой возбудимости.

Технология ЗТ может использоваться как в стационаре, так и самостоятельно применяться пациентом в домашних условиях. Проведение ЗТ не требует значимых временных затрат для специалиста (врача, инструктора ЛФК) и финансовых затрат.

Кроме того, методология проведения ЗТ отработана и описана для пациентов с постинсультными гемипарезами, в том числе при наличии спастичности, болевого синдрома и нарушениях чувствительности, в особенности при синдроме неглекта.

Оптимальная длительность проведения ЗТ не определена. По некоторым данным, наиболее успешным вариантом является длительное (в течение нескольких месяцев) проведение коротких сессий ЗТ по несколько раз в день (каждая процедура проводится не дольше периода времени, при котором пациенту удается испытывать ощущение (иллюзию) движения больной конечностью как здоровой). В большей части исследований занятия ЗТ проводились в режиме 30-минутных сеансов, 1-2 раза в день в течение 5 дней в неделю, 4-6 недель.

Основными условиями применения ЗТ являются односторонность нарушения, возможность видеть в зеркале движение здоровой конечности и достаточная сохранность когнитивных функций (способность больного удерживать внимание на отражении в зеркале). Четких противопоказаний к проведению ЗТ после ЦИ нет. ЗТ рекомендована пациентам с постинсультным гемипарезом любой степени выраженности, но в особенности при плегии и грубом парезе, в раннем и позднем реабилитационном периоде в качестве метода комплексной реабилитации. У пациентов с давностью инсульта 12 месяцев и более стойкого эффекта ЗТ в отношении восстановления двигательной функции ВК не продемонстрировано.

7.4. Физиотерапия

В комплексной реабилитации пациента после инсульта используют различные методы физиотерапевтического воздействия. Однако наиболее изученными является метод электростимуляции.

Сенсорная чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

Высокочастотная ЧЭНС применяется в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации пациентов с постинсультным парезом ВК и давностью инсульта более 1 месяца. Согласно систематическому обзору Laufer et al., 2011, объединившему 15 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием более 400 пациентов, в большинстве работ показана эффективность метода в отношении хотя бы одного из оцениваемых показателей, однако размер эффекта невелик. Кроме того, значительно варьирует методология ЧЭНС в отношении локализации электродов, частоты и длительности импульсов, силы тока, длительности сеансов (от 20 мин до 2 ч), частоты сеансов (от 1 до 6 раз в неделю) и продолжительности курса терапии (от единичного сеанса до сеансов в течение 8 недель).

ЧЭНС используется в качестве адъювантного метода в лечении спастичности в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений. Согласно систематическому обзору, включившему данные 14 крупных РКИ, в большинстве работ показана эффективность метода в уменьшении спастичности конечности по модифицированной шкале Эшворта, однако длительность эффекта непродолжительна (до 6 месяцев). Не было выявлено достоверных различий в отношении локализации электродов. Варьирует длительность сеансов ЧЭНС (от 15 мин до 1,5 ч), частота сеансов (от 3 до 6 раз в неделю) и продолжительность курса терапии (от 3 до 20 недель).

Низкочастотная пассивная электромиостимуляция (НМЭС или ЭМГ-НМЭС) сгибателей и разгибателей запястья и пальцев используется в качестве адъювантного метода при цели реабилитации, связанной с восстановлением движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев. НМЭС в сочетании с двигательной реабилитацией эффективна в отношении увеличения объема активного движения и, в ряде случаев - мышечной силы, а также для временного снижения спастичности.

7.5. Методы мультимодального воздействия

Мультимодальные технологии (методы, реабилитационные вмешательства) включают одновременное многофакторное и многоуровневое воздействие на взаимосвязанную совокупность нейрофизиологических, психофизиологических, сенсомоторных и биомеханических нарушений для активации функциональных и структурных процессов интегративной работы ЦНС, что достигается сочетанной стимуляцией мультисенсорных систем.

К высокотехнологичным методам мультимодального воздействия относятся роботизированные методы реабилитации, технологии виртуальной реальности (ВР), транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга (ТМС), а также нейрокомпьютерные интерфейсы (ИМК).

Аппаратная реабилитация (АР)

Основными преимуществами применения роботизированных и механотерапевтических устройств в двигательной реабилитации является обеспечение высокой интенсивности тренировок, что позволяет снизить нагрузку на реабилитационный персонал при сохранении достаточного количества часов реабилитации. Кроме того, качественное программное обеспечение и предъявление обратной связи повышают мотивацию пациентов в процессе реабилитации. Модели пациентов, обладающих наибольшим потенциалом к восстановлению, могут быть охарактеризованы наличием минимальных произвольных движений в кисти на момент начала курса реабилитации и отсутствием нарушений глубокой чувствительности.

АР, направленная на тренировки движений в локтевом и плечевом суставах, рекомендована пациентам с нарушением крупных движений руки (кроме плегии) в любом реабилитационном периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации. Эффективность роботизированных устройств, предназначенных для тренировок крупных движений руки, показана в систематическом обзоре, включившем 15 РКИ с участием в общей сложности 327 пациентов. Наблюдалось значимое улучшение движений проксимального отдела ВК, увеличение мышечной силы и снижение болевого синдрома. Роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев рекомендованы пациентам с нарушением тонкой функции (кроме плегии) в любом реабилитационном периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации.

Технологии виртуальной реальности (ВР)

Применение технологий ВР рекомендовано пациентам в раннем восстановительном, позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта, с легкой или умеренной степенью пареза, легкой или умеренной степенью спастичности в дополнение к базовым методам физической реабилитации для улучшения комплексных повседневных двигательных навыков. Эффективность технологии ВР в качестве адъювантного метода показана в РКИ с участием более 500 пациентов. Однако для достижения терапевтического эффекта необходимо не менее 15 часов тренировок. Исследования не выявили достоверного эффекта тренировок в ВР на увеличение силы сжатия кисти (уменьшение пареза), тем не менее, было показано увеличение степени бытовой активности в целом.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

ТМС - метод неинвазивной стимуляции головного мозга переменным магнитным полем высокой индукции. Ритмическая ТМС (рТМС) - вид стимуляции, при которой генерируется сразу серия импульсов, при этом частота импульсов может варьировать в пределах от 1 до 100 Гц. В зависимости от частоты предъявления стимулов различают высокочастотную (частоты более 5 Гц) и низкочастотную (частота менее 1 Гц) рТМС. рТМС может изменять возбудимость коры, при этом оказываемый эффект зависит от частоты. Механизмы воздействия рТМС до конца не изучены, однако считается, что основную роль играют механизмы, опосредующие синаптическую пластичность, а именно долговременная потенциация и долговременная депрессия. Кроме того, в доклинических исследованиях показано, что высокочастотная рТМС может уменьшать апоптоз в нейронах. В упрощенной модели высокочастотная стимуляция повышает возбудимость коры, а низкочастотная, соответственно, снижает. Согласно концепции межполушарного конкурирования, в норме между гомологичными моторными зонами обоих полушарий существуют взаимоингибирующие связи. После ЦИ ингибирующее влияние пораженного полушария снижается, что приводит к растормаживанию контралатеральной моторной зоны и еще большему ингибированию ипсилатеральной, что негативно влияет на восстановление. Исходя из этой концепции в большей части исследований предложена высокочастотная (оказывающая возбуждающее действие) рТМС пораженного полушария и низкочастотная рТМС контрлатерального поражению полушария.

К ограничениям метода прежде всего относится вероятность провокации судорожного приступа. В настоящее время разработаны протоколы безопасного применения ТМС.

Абсолютным противопоказанием к проведению ТМС служит наличие устройств из ферромагнетиков (например, сосудистые клипсы) и электронных устройств (кохлеарные импланты, лекарственные помпы, генераторы стимуляции), находящихся в непосредственной близости с местом стимуляции. рТМС не проводится при беременности (женщинам фертильного возраста должен проводиться тест на наличие беременности) из-за возможного тератогенного действия.

Низкочастотная рТМС первичной моторной коры непораженного полушария используется в комплексной реабилитации постинсультных двигательных расстройств у пациентов с давностью инсульта от 8 дней до 6 месяцев и более при отсутствии противопоказаний. Выбор режима стимуляции целесообразно осуществлять согласно вышеописанной концепции функционального резерва.

Высокочастотная рТМС первичной моторной коры пораженного полушария применяется в любом реабилитационном периоде.

8. Метод интерактивных упражнений для восстановления тонкой функции кисти с применением реабилитационных перчаток с БОС

Перчатка-тренажер (реабилитационная перчатка, РП) предназначена для восстановления тонкого использования кисти при нарушениях произвольных движений пальцев и кисти в результате очагового повреждения головного мозга.

Работа тренажера основана на принципе визуальной и кинестетической (проприоцептивной) БОС путем применения набора когнитивных компьютерных игр, управляемых движениями пальцев и кистью. В основе метода лежит нейросенсорное обучение и переобучение, позволяющее улучшить тонкое использование кисти и руки, а также когнитивное и эмоциональное состояние пациента.

Показания к применению РП

Мужчины и женщины 20-75 лет, перенесшие ЦИ в остром периоде, раннем и позднем восстановительных периодах, а также периоде остаточных явлений, имеющие легкие или умеренные нарушения функции ВК, способные понимать и выполнять поставленные задачи.

Противопоказания к применению РП:

- фиксированные контрактуры суставов ВК (MAS 4 балла);

- деменция (19 баллов и менее по MoCA);

- выраженные изменения суставов (поздние стадии артрита, контрактуры);

- острое инфекционное заболевание кожи;

- выраженная моторная афазия, сенсорная афазия;

- измененное состояние сознания (менее 15 баллов по ШКГ);

- выраженные зрительные нарушения (0,2 согласно таблице остроты зрения Сивцева);

- нестабильная стенокардия;

- неконтролируемая артериальная гипертония;

- декомпенсация хронических заболеваний;

- острые инфекционные заболевания;

- заболевания и ссадины кожных покровов верхней конечности в зоне фиксации перчатки;

- психические заболевания в стадии обострения;

- беременность и лактация.

В таблице 6 представлена модель пациента для проведения тренингов с использованием технологии реабилитационных перчаток с БОС в МР пациентов с постинсультной дисфункцией ВК.

Таблица 6. Модель пациента с легкими и умеренными нарушениями функции верхней конечности после ЦИ

Составляющая модели	Описание составляющей	Метод оценки составляющей
Код диагноза по МКБ-10	I63.0; I63.1; I63.2; I63.4; I63.5; I63.8; I67.8
Клиническая характеристика	- пациенты с легкой и умеренной дисфункцией ВК в остром, раннем, позднем восстановительном периодах после перенесенного ЦИ; - пациенты с легкой и умеренной дисфункцией ВК в резидуальном периоде ЦИ.	Данные медицинской документации
Характеристика функции верхней конечности	- выраженность пареза мышц ВК 3-4 балла; - спастичность 2 балла и менее; - когнитивная функция 20 и более баллов; - аффективные нарушения менее 11 баллов.	MRCS MAS МоСА HADS
Возраст (лет)	20-75 лет
Домены МКФ, связанные нарушением функции ВК	Домены активности: d430.2 - поднятие руки d440.2 - тонкое использование кисти d445.2 - использование кисти и руки d449.2 - перенос, перемещение объектов Домены функции: b130.2 - функции управления b755.2 - функции непроизвольных движений b730.2 - функции мышечной силы b735.2 - функции мышечного тонуса b760.2 - функции контроля произвольных движений b798.2 - нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	Неврологический и общесоматический осмотр MRCS, MAS, ARAT, FMA-UE, Тест "Кубики в коробке" (Box and Block Test, BBT) Тест с колышками и девятью отверстиями (Nine-hole Peg Test, NHPT) Тест Френчай
Функциональная независимость больного	2-3 балла по ШРМ или модифицированной шкале Рэнкина	ШРМ, модифицированная шкала Рэнкина
Этап медицинской реабилитации	2 и 3 этап медицинской реабилитации	ШРМ

Описание методики применения РП

Комплекс РП включает в себя: персональный компьютер, собственно "сенсорную перчатку", представляющую собой набор гибких датчиков, реагирующих на движения (сгибание и разгибание) пальцев. Перчатка подключается к компьютеру, на котором установлена программа компьютерной игры. Сенсорное устройство отслеживает движение и положение дистальной части ВК.

Суть занятия на РП сводится к следующему.

Первоначально производят подбор устройства подходящего пациенту размера, имеются РП разного размера на правую/левую кисть. Далее рука пациента размещается и фиксируется в РП со встроенными чувствительными элементами, обеспечивающими сверхточное управление. Сенсор отслеживает движение и положение дистальной части руки и распознает пронацию/супинацию предплечья, сгибание/разгибание запястья и радиально-локтевое отклонение запястья в вертикальной и горизонтальной плоскости, а также сгибание/разгибание пальцев и сложные движения. Датчик в устройстве определяет трехмерную ориентацию дистального отдела руки, а 5 датчиков оценивают степень сгибания пальцев. При тестировании определяется амплитуда движений в лучезапястном, пястно-фаланговых, межфаланговых суставах, выраженная в градусах. После базовой двигательной оценки кисти и обучения работе с игрой каждому пациенту проводится тренинг на системе РП.

В каждой игре пациент должен успешно выполнить задачу, связанную с конкретным предполагаемым движением, чтобы получить высокий результат. Игры просты (переставить блок, удерживать самолет в горизонтальной плоскости, захватить предмет и пр.), что позволяет участникам легко ознакомиться с программой обучения и мотивирует их выполнять задания. Инструкция по выполнению движения выводится на экран.

Движения пациента отображаются на экране в режиме реального времени. После каждого тренинга проводится тестирование амплитуды движений в указанных суставах (в градусах). Сравнение амплитуд движений до и после каждого занятия, в динамике через несколько занятий, позволяет судить об эффективности/неэффективности проводимых реабилитационных сессий.

Сложность тренируемого движения корректируется искусственным интеллектом системы в соответствии с достижениями пациентов. Уровень сложности может быть положением цели, продолжительностью, скоростью перемещения или другими в зависимости от игры. Алгоритм постепенно увеличивает уровень сложности до тех пор, пока текущая результативность не станет ниже эталонной производительности, и система продолжает модулировать уровень сложности, чтобы результативность пациента оставалась близкой к эталонной производительности.

Подбор упражнений для пациента проводят индивидуально в зависимости от диагностированной нарушенной функции. Каждая игра соответствует тренируемому движению.

Проводится 10-15 сеансов продолжительностью 15-30 минут каждый, занятия проводятся ежедневно или 2-3 раза в неделю (в зависимости от выраженности пареза и состояния пациента).

На первом занятии проводят упражнения 1 уровня сложности (самый легкий). После второго сеанса обучения на РП пациенты тестируют индивидуально подобранные 5 упражнений движений пальцев и/или кисти и выбирают уровень сложности (искусственный интеллект осуществляет подбор автоматически в зависимости от скорости и точности выполнения заданий, получения максимального балла, достижений пороговой величины). При выполнении пациентом упражнения до времени окончания игры или достижения максимального балла, уровень сложности повышается.

На последующих 9 сеансах индивидуально подбирается сложность тренировочных приложений для каждого тренинга, адаптированная к потребностям пациента. На 11-15 занятии проводят закрепление результата с использованием максимальной для пациента сложности выполнения заданий.

STOP-сигналы для прекращения тренировок с использованием реабилитационной перчатки с БОС:

- жалобы пациента на головокружение и тошноту;

- повышение или снижение артериального давления;

- боль в тренируемой конечности;

- нарастание мышечного тонуса в тренируемой конечности;

- жалобы на утомление и усталость.

9. Робот-ассистированная механотерапия (экзокисть) с использованием технологии интерфейс "мозг-компьютер" на основе воображения движения и БОС-ЭЭГ

Мысленные тренировки с воображением движения (ВД) рекомендованы пациентам с постинсультным гемипарезом руки любой степени выраженности, в раннем и позднем восстановительном периоде в составе комплексной реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией ВК. Включение тренировок ВД в комплексную двигательную реабилитацию повышает эффективность терапии в отношении восстановления движений ВК, что было показано в исследованиях с участием в общей сложности более 500 пациентов.

Активация процессов сенсомоторной интеграции с помощью нейроинтерфейса реализуется в реактивной или преднамеренно реактивной парадигме, включающей: восприятие (перцепция); планирование действий (представление движений); действие. Возможен активный и пассивный режимы управления с биологическим контролем (ЭЭГ, ЭМГ) - рисунок 2.

Рисунок 2. Активный и пассивный режимы управления роботизированной системой.

Действие ИМК-экзоскелет основано на принципе БОС, реализованной с помощью интерфейса "мозг-компьютер" (ИМК), и направлено на стимулирование нейропластичности и восстановление или замещение нейронных связей, утраченных в результате заболевания.

Пациенты выполняют реабилитационные упражнения с помощью многозвенного экзоскелета двух рук с восемью степенями свободы, управляемого через ИМК, основанный на ВД - "Экзокисть-2".

В состав комплекса "Экзокисть-2" входит энцефалограф, персональный компьютер, осуществляющий сбор данных, их классификацию и передачу команды внешним техническим устройствам; монитор компьютера, осуществляющий зрительную обратную связь; и экзоскелет кисти руки, осуществляющий кинестетическую обратную связь. Встроенный ЭЭГ-прибор позволяет записывать до 24 монополярных и 4 биполярных ЭЭГ-канала.

Показания

Мужчины и женщины 20-75 лет, перенесшие ЦИ в раннем и позднем восстановительных периодах, а также периоде остаточных явлений, имеющие умеренные или выраженные нарушения функции ВК, способные понимать и выполнять поставленные задачи.

Противопоказания

- фиксированные контрактуры суставов ВК (MAS 4 балла);

- деменция (19 баллов и менее по MoCA.);

- выраженные изменения суставов (поздние стадии артрита, контрактуры);

- острое инфекционное заболевание кожи;

- выраженная моторная афазия, сенсорная афазия;

- измененное состояние сознания (менее 15 баллов по ШКГ);

- выраженные зрительные нарушения (0,2 согласно таблице остроты зрения Сивцева);

- нестабильная стенокардия;

- неконтролируемая артериальная гипертония;

- декомпенсация хронических заболеваний;

- острые инфекционные заболевания;

- заболевания и ссадины кожных покровов верхней конечности в зоне фиксации экзоскелета;

- психические заболевания в стадии обострения;

- медикаментозно неконтролируемая эпилепсия;

- беременность и лактация.

В таблице 6 представлена модель пациента для проведения тренингов с использованием технологии ИМК в МР пациентов с постинсультной дисфункцией ВК.

ГАРАНТ:

Нумерация таблиц приводится в соответствии с источником

Таблица 6. Модель пациента с умеренными и выраженными нарушениями функции верхней конечности после ЦИ

Составляющая модели	Описание составляющей	Метод оценки составляющей
Код диагноза МКБ-10	I63.0; I63.1; I63.2; I63.4; I63.5; I63.8; I67.8
Клиническая характеристика	- пациенты с умеренной и тяжелой дисфункцией ВК в раннем, позднем восстановительном периодах после перенесенного ЦИ; - пациенты с умеренной и тяжелой дисфункцией ВК в резидуальном периоде ЦИ.	Данные медицинской документации
Характеристика функции верхней конечности	- выраженность пареза мышц ВК от 0-3 балла; - спастичность 2-3 балла; - когнитивная функция 20 и более баллов; - аффективные нарушения менее 11 баллов.	MRCS MAS МоСА HADS
Возраст (лет)	20-75 лет
Домены МКФ, связанные нарушением функции ВК	Домен активности: d430.3(4) - поднятие руки d440.3(4) - тонкое использование кисти d445.3(4) - использование кисти и руки d449.3(4) - перенос, перемещение объектов Домены функции: b130.3(4) - функции управления b755.3(4) - функции непроизвольных движений b730.3(4) - функции мышечной силы b735.3(4) - функции мышечного тонуса b760.3(4) - функции контроля произвольных движений b798.3 - нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	Неврологический и общесоматический осмотр, MRCS, MAS. ARAT, FMA-UE Тест "Кубики в коробке" (Box and Block Test, BBT), Тест с колышками и девятью отверстиями (Nine-hole Peg Test, NHPT), Тест Френчай
Функциональная независимость больного	3-4 балла по ШРМ или модифицированной шкале Рэнкина	ШРМ, модифицированная шкала Рэнкина
Этап медицинской реабилитации	2 и 3 этап медицинской реабилитации	ШРМ

Описание реабилитационных упражнений

На кисти паретичной руки фиксируется экзоскелет, предназначенный для сгибания-разгибания пальцев кисти в объеме, не превышающем физиологический. В процессе тренинга пациент сидит в кресле перед компьютерным монитором, руки лежат на подлокотниках кресла в удобном положении.

В центре темного экрана монитора находится круг, служащий для фиксации взгляда, вокруг него расположены 3 стрелки для обозначения инструкций изменяющимся цветом. Пациент выполняет одну из трех инструкций: расслабиться, кинестетически представить медленное разгибание пальцев левой или правой кисти. Инструкции на воображение разгибания пальцев правой и левой руки предъявляются в случайном порядке, каждая в течение 10 сек. Между инструкциями по ВД предъявляется инструкция "расслабиться" также в течение 10 сек. По инструкции "расслабиться" пациент должен спокойно сидеть и смотреть в центр экрана.

Результаты распознавания выполняемой ментальной задачи предъявляются пациенту по зрительной и кинестетической обратной связи: в случае успешного распознавания классификатором задачи, соответствующей предъявляемой инструкции, фиксирующая взор метка в середине экрана меняет яркость, а экзоскелет разгибает или сгибает пальцы кисти (в зависимости от задачи).

При распознавании других задач яркость метки не меняется и экзоскелет не срабатывает.

Один тренинг (одна процедура) содержит до трех вышеописанных сессий, каждая длительностью 10 мин. Между сессиями пациент отдыхает в течение 5 мин.

Поскольку пациенты, перенесшие ЦИ, обычно испытывают трудности с разгибанием конечностей, контроль ИМК связывает двигательные образы с раскрытием пораженной руки. Каждое испытание начинается с полностью закрытой руки, и спектральная мощность функции управления используется для обновления положения руки, обеспечивая визуальную и проприоцептивную обратную связь. При команде "расслабиться" пациентам рекомендуют держать экзоскелет закрытым, представляя, что они отдыхают. Во время испытаний движений пациентам предлагается попытаться раскрыть руку с помощью двигательных образов.

STOP-сигналы для прекращения тренировок в экзоскелете для кисти:

- жалобы пациента на головокружение и тошноту;

- повышение или снижение артериального давления;

- боль в тренируемой конечности;

- нарастание мышечного тонуса в тренируемой конечности;

- жалобы на утомление и усталость.

Завершение реабилитационного процесса

Критериями завершения реабилитационного процесса и оценки эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий являются улучшения количественных определителей основных доменов МКФ реабилитационного диагноза, достигнутая динамика в состоянии пациента по валидированным индексам и шкалам (FMA-UE, ARAT MRCS, MAS, NHPT, BBT, ВАШ, функциональная независимость по индексу Бартел, качество жизни по EQ-5D-5L). Положительная динамика значения определителя не менее одного домена МКФ на один балл, в соответствии с реабилитационной целью, свидетельствует об эффективности ИПРМ.

Для определения индивидуальной маршрутизации пациента применяется шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Критерием завершения реабилитационного процесса является улучшение состояния пациента до ШРМ 2.

Алгоритм применения технологии ИМК и реабилитационных перчаток с БОС в медицинской реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией ВК представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм применения технологии ИМК и реабилитационных перчаток с БОС при постинсультной дисфункции верхней конечности.

10. Литература

1. Левин О.С. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: клинические особенности и современные подходы к реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2020; 120(11):99-107. doi:10.17116/jnevro202012011199.

2. Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. (2014) 2014:CD010820. 10.1002/14651858.CD010820.pub2.

3. Roby-Brami A, Jarrass N, Parry R. Impairment and Compensation in Dexterous Upper-Limb Function After Stroke. From the Direct Consequences of Pyramidal Tract Lesions to Behavioral Involvement of Both Upper-Limbs in Daily Activities. Front Hum Neurosci. 2021 Jun 21;15:662006. doi: 10.3389/fnhum.2021.662006.

4. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. 2008, Москва: МЕДпресс-информ. 564 с.

5. Gracies, J.M., N. Bayle, M. Vinti, S. Alkandari, P. Vu, C.M. Loche, C. Colas. Five-step clinical assessment in spastic paresis. European journal of physical and rehabilitation medicine, 2010. 46(3): p. 411-21.

6. Калинина С.Я., Семенова Т.Н., Григорьева В.Н. Нарушение функции руки в клинической картине инсульта // ПМ. 2017. N 1 (102). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/narushenie-funktsii-ruki-v-klinicheskoy-kartine-insulta.

7. Salvalaggio S, Cacciante L, Maistrello L, Turolla A. Clinical Predictors for Upper Limb Recovery after Stroke Rehabilitation: Retrospective Cohort Study. Healthcare (Basel). 2023 Jan 23;11(3):335. doi: 10.3390/healthcare11030335.

8. Coupar F, Pollock A, Rowe P, Weir C, Langhorne P. Predictors of upper limb recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2012 Apr;26(4): 291-313. doi: 10.1177/0269215511420305.

9. Kong KH, Chua KS, Lee J. Recovery of upper limb dexterity in patients more than 1 year after stroke: Frequency, clinical correlates and predictors. NeuroRehabilitation. 2011;28(2):105-11. doi: 10.3233/NRE-2011-0639.

10. Chen SY, Winstein CJ. A systematic review of voluntary arm recovery in hemiparetic stroke: critical predictors for meaningful outcomes using the international classification of functioning, disability, and health. J Neurol Phys Ther. 2009 Mar;33(1):2-13. doi: 10.1097/NPT.0b013e318198a010.

11. Инсульт у взрослых: центральный парез верхней конечности Клинические рекомендации. Insult_u_vzrsl_centr_parez_konech.pdf (rehabrus.ru).

12. Клинические рекомендации - Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых - 2021-2022-2023 (01.09.2021) - Утверждены Минздравом РФ - 168 страниц А4 (disuria.ru).

13. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-e169. doi: 10.1161/STR.0000000000000098.

14. Laufer, Y., M. Elboim-Gabyzon, Does sensory transcutaneous electrical stimulation enhance motor recovery following a stroke? A systematic review. Neurorehabil Neural Repair, 2011. 25(9): p. 799-809.

15. Wattchow KA, McDonnell MN, Hillier SL. Rehabilitation Interventions for Upper Limb Function in the First Four Weeks Following Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Evidence. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Feb;99(2):367-382. doi: 10.1016/j.apmr.2017.06.014. Epub 2017 Jul 20. PMID: 28734936.

16. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, Kwakkel G. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Feb 4;9(2):e87987. doi: 10.1371/journal.pone.0087987.

17. Черникова Л.А., Пирадов М.А., Супонева Н.А., Червяков А.В., Клочков А.С., Мокиенко О.А., Люкманов Р.Х., Пойдашева А.Г., Авдюнина И.А. Высокотехнологичные методы нейрореабилитации при заболеваниях нервной системы. Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии Руководство для врачей, М.А. Пирадов, С.Н. Иллариошкин, and М.М. Танашян, Editors. 2015: Москва. p. 274-331.

18. Duret C, Grosmaire A-G, Krebs HI. Robot-assisted therapy in upper extremity hemiparesis: overview of an evidence-based approach. Front Neurol. (2019) 10:412. 10.3389/fneur.2019.00412.

19. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Погонченкова И.В., Непринцева Н.В., Шурупова С.Т., Копашева В.Д., Рыльский А.В. Инновационные технологии и возможности мультимодальной коррекции постинсультных двигательных и нейропсихологических нарушений. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2022;99(6):67-78. https://doi.org/10.17116/kurort20229906167.

20. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Мартынов М.Ю., Погонченкова И.В. Эффективность реабилитации с виртуальной реальностью и биологической обратной связью в восстановлении функции кисти после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123 (3 вып. 2):68-75. https://doi.org/10.17116/jnevro202312303268.

21. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Нахрапов Д.И., Погонченкова И.В. Влияние реабилитационных вмешательств на постинсультную дисфункцию верхних конечностей и когнитивные функции: систематический обзор и метаанализ. Вестник восстановительной медицины. 2023; 22(1): 69-79. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-1-69-79.

22. Погонченкова И.В., Костенко Е.В., Петрова Л.В. Дифференцированные подходы к медицинской реабилитации пациентов с постинсультной дисфункцией верхней конечности. Московская медицина. 2022 - 4(50): 14-19.

23. Хижникова А.Е., Клочков А.С., Котов-Смоленский А.М., Супонева Н.А., Черникова Л.А., Виртуальная реальность как метод восстановления двигательной функции руки. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2016. 10(3): p. 5-13.

24. Chen J, Or CK, Chen T. Effectiveness of Using Virtual Reality-Supported Exercise Therapy for Upper Extremity Motor Rehabilitation in Patients With Stroke: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Med Internet Res. 2022 Jun 20;24(6):e24111. https://doi.org/10.2196/2411.

25. Rossi S, Antal A, Bestmann S, Bikson M, Brewer C, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clin Neurophysiol. 2021 Jan;132(1):269-306. doi: 10.1016/j.clinph.2020.10.003.

26. Antal A, Luber B, Brem AK, Bikson M, Brunoni AR, et al. Non-invasive brain stimulation and neuroenhancement. Clin Neurophysiol Pract. 2022 May 25;7:146-165. doi: 10.1016/j.cnp.2022.05.002.

27. Gao F, Wang S, Guo Y, Wang J, Lou M, Wu J, Ding M, Tian M, Zhang H. Protective effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in a rat model of transient cerebral ischaemia: a microPET study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 May;37(5):954-61. doi: 10.1007/s00259-009-1342-3.

28. Fitzgerald PB, Fountain S, Daskalakis ZJ. A comprehensive review of the effects of rTMS on motor cortical excitability and inhibition. Clin Neurophysiol. 2006 Dec;117(12): 2584-96. doi: 10.1016/j.clinph.2006.06.712.

29. Lefaucheur JP, Andr-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol. 2014 Nov;125(11):2150-2206. doi: 10.1016/j.clinph.2014.05.021.

30. Shih TY, Wu CY, Lin KC, Cheng CH, Hsieh YW, Chen CL, Lai CJ, Chen CC. Effects of action observation therapy and mirror therapy after stroke on rehabilitation outcomes and neural mechanisms by MEG: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017 Oct 4;18(1):459. https://doi.org/ 10.1186/s13063-017-2205-z.

31. Gandhi DB, Sterba A, Khatter H, Pandian JD. Mirror Therapy in Stroke Rehabilitation: Current Perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2020 Feb 7;16:75-85. doi: 10.2147/TCRM.S206883.

32. Rothgangel A.S., B.S.M., Mirror therapy: Practical protocol for stroke rehabilitation, 2013, Pflaum Verlag: Munich.

33. Wijk U, Carlsson IK, Antfolk C, Bjrkman A, Rosn B. Sensory Feedback in Hand Prostheses: A Prospective Study of Everyday Use. Front Neurosci. 2020 Jul 7;14:663. doi: 10.3389/fnins.2020.00663.

34. Simon C, Bolton DAE, Kennedy NC, Soekadar SR, Ruddy KL. Challenges and Opportunities for the Future of Brain-Computer Interface in Neurorehabilitation. Front Neurosci. 2021 Jul 2;15:699428. doi: 10.3389/fnins.2021.699428.

35. Soekadar SR, Kohl SH, Mihara M, von Lhmann A. Optical brain imaging and its application to neurofeedback. Neuroimage Clin. 2021;30:102577. doi: 10.1016/j.nicl.2021.102577.

36. Бушкова Ю.В., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В., Фролов А.А. Технология интерфейса мозг-компьютер как контролируемый идеомоторный тренинг в реабилитации больных после инсульта. Вестник РГМУ. 2019; (6): 28-34. DOI: 10.24075/vrgmu.2019.078.