Приложение 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение 4
к Административному регламенту
"Предоставление информации об объектах учета,
содержащейся в реестре муниципального имущества
муниципального образования "Себежский район"

                         Заявление (запрос)

    о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах

        учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

     Характеристики  объекта учета, позволяющие его однозначно определить

(в зависимости   от вида   объекта, в   отношении которого  запрашивается

информация):

вид объекта: ____________________________________________________________

наименование объекта: ___________________________________________________

реестровый номер объекта: _______________________________________________

адрес (местоположение) объекта: _________________________________________

кадастровый (условный) номер объекта: ___________________________________

вид разрешенного использования: _________________________________________

наименование эмитента: __________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

наименование  юридического  лица   (в отношении  которого   запрашивается

информация) _____________________________________________________________

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал _________

_________________________________________________________________________

марка, модель ___________________________________________________________

государственный регистрационный номер ___________________________________

идентификационный номер судна ___________________________________________

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): _________________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы: __________________________________________

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом)

юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________

дата рождения ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

должность уполномоченного лица юридического лица ________________________

Сведения о заявителе, являющемся представителем физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

номер телефона: _________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты: +-+ да, +-+ нет;

                            +-+     +-+

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+ да, +-+ нет;

                                             +-+     +-+

с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи

заявления через личный кабинет на Едином портале): +-+ да, +-+ нет;

                                                   +-+     +-+

посредством почтового отправления: +-+ да, +-+ нет.

                                   +-+     +-+