Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и
копий архивных документов"

                               Расписка

                         в получении документов

     Орган, предоставляющий услугу: администрация _______________________

Тамбовской области

     Мною, ______________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ____________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"___" ____________ 20___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

              (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" ____________ 20___ г.