Приложение N 1. Заявка на получение субсидии в целях возмещения недополученных доходов в связи с обеспечением граждан, проживающих на территории муниципального образования "Родниковский муниципальный район", льготными лекарственными препаратами

Приложение N 1
к Порядку предоставления из районного
бюджета субсидий юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных доходов
в связи с обеспечением граждан, проживающих
на территории муниципального образования
"Родниковский муниципальный район", льготными
лекарственными препаратами и проведения
отбора получателей указанной субсидии

Начальнику Финансового управления

администрации муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

от ____________________________________

(наименование юридического лица)

Заявка
на получение субсидии в целях возмещения недополученных доходов в связи с обеспечением граждан, проживающих на территории муниципального образования "Родниковский муниципальный район", льготными лекарственными препаратами

Полное наименование заявителя: ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ___________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:_____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя

ИНН: __________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________________

КПП____________________________________ ;

ОКТМО _______________________________ ОКВЭД _________________________

Наименование кредитной организации:_____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

р/с __________________________________________________________________

к/с __________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________.

Перечень прилагаемых документов: -

_____________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Подтверждаю, что на первое число месяца, в котором представляется настоящая заявка с прилагаемыми документами, соответствуем следующим требованиям:

а) не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации, которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

б) не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

в) не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

г) не получает средства из районного бюджета на основании иных муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка предоставления из районного бюджета субсидий юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям на возмещение недополученных доходов в связи с обеспечением граждан, проживающих на территории муниципального образования "Родниковский муниципальный район", льготными лекарственными препаратами и проведения отбора получателей указанной субсидии;

д) не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

е) на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

ж) отсутствует просроченная задолженность по возврату в районный бюджет субсидии, предоставленной за предыдущие финансовые годы, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Родниковским муниципальным районом;

з) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, или главном бухгалтере (при наличии) получателя субсидии (участника отбора), являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся получателями субсидии (участниками отбора);

Даем согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

В случае признания нас победителем отбора берем на себя обязательства заключить соглашение с главным распорядителем бюджетных средств о предоставлении субсидии.

Мы согласны с тем, что в случае признания нас победителем отбора и нашего уклонения или отказа от заключения в установленный срок соглашения, мы утрачиваем право на получение субсидии.

Руководитель ________________ (подпись) _______________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявки: N ________ от "__"______ 20 г.

(заполняется Финансовым управлением)