Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения в Доме ветеранов

Приложение N 1
к Порядку предоставления
жилых помещений в Доме ветеранов

                               Главе Нижнетуринского городского округа

                               __________________________________________

                               гр. ______________________________________

                                                  /Ф.И.О./

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Зарегистрированного по адресу:____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               фактически проживающего по адресу: _______

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон________________________

                                       /указать N телефона для связи/

                              Заявление

В связи с _______________________________________________________________

              (указать основание для предоставления жилого помещения)

_________________________________________________________________________

прошу  принять меня и членов  моей семьи  на учет  граждан, нуждающихся в

проживании в Доме ветеранов в __________________________________________.

     1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином ______________________,

данные паспорта: серия ______ номер __________ выдан ____________________

_________________________________________________________________________

моя семья состоит из ________ человек, из них:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О., степень родства, год рождения, гражданство, данные

           паспорта каждого совместно проживающего члена семьи)

     2. Я и члены моей семьи:

     - являемся  (не являемся) нанимателем  жилых помещений  по договорам

социального найма (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

      (указать местонахождение жилого помещения, нанимателя)

     - являемся  (не  являемся)  собственником  жилых  помещений  (нужное

подчеркнуть), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указать местонахождение жилого помещения, собственника)

     3. Я и члены моей семьи намеренно не совершали (совершали) в течение

пяти  лет (нужное  подчеркнуть), предшествующих  дню  подачи  заявления о

принятии  на учет, действий, приведших  к ухудшению  жилищных  условий, а

именно:  к  уменьшению  размера   занимаемого  жилого  помещения  либо  к

отчуждению жилых помещений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. членов семьи, совершавших указанные действия,

                  какие действия совершались, дата)

     4. Дополнительные сведения__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указываются следующие сведения в случае необходимости:

     1) если  граждане  и  члены  их  семьи  проживают  в  помещениях, не

отвечающих  установленным  для жилых  помещений  требованиям, указываются

сведения  о признании  жилого помещения, не отвечающим  установленным для

жилых помещений требованиям в установленном законодательством порядке;

     2) если граждане  проживают в квартире, занятой несколькими семьями,

в составе которых имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

заболевания, при  которой  совместное  проживание  с ним в одной квартире

невозможно, и не имеют  иного  жилого  помещения, указываются  сведения о

таких обстоятельствах;

     Согласие  дается  мною  с  целью  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг, а также для дальнейшей  выгрузки персональных данных

в государственные информационные системы. Действие моего согласия считать

с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в случаях, предусмотренных  Федеральным

законом от 27.27.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления.

1. ______________________________________________________________________

          /Ф.И.О. заявителя/                   /подпись/       /дата/

2. ______________________________________________________________________

   /Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/      /подпись/       /дата/

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"___" ___________ 20__ г.________________________________________________

                         (личная подпись заявителя) (расшифровка подписи)

             ____________________________________________________________

             (личная подпись члена семьи заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.________________________________________________

  (должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)