Приложение N 3. Заявление о предоставлении жилого помещения в Доме ветеранов

Приложение N 3
к Порядку предоставления
жилых помещений в Доме ветеранов

                               Главе Нижнетуринского городского округа

                               _______________________________________от.

                               гр. ______________________________________

                                                  /Ф.И.О./

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Зарегистрированного по адресу:____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               фактически проживающего по адресу: _______

                               __________________________________________

                               Контактный телефон________________________

      Заявление о предоставлении жилого помещения в Доме ветеранов

Прошу  предоставить  мне  и членам  моей  семьи  жилое  помещение  в Доме

ветеранов в связи с _____________________________________________________

                                       (указать причину)

Признаны нуждающимися в проживании в Доме ветеранов на основании ________

________________________________________________________________________.

моя семья состоит из ________ человек, из них:

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О., степень родства, год рождения, гражданство, данные

         паспорта каждого совместно проживающего члена семьи)

     Согласие  дается  мною  с  целью  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг, а также для дальнейшей  выгрузки персональных данных

в государственные информационные системы. Действие моего согласия считать

с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в случаях, предусмотренных  Федеральным

законом от 27.27.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления.

1. ______________________________________________________________________

          /Ф.И.О. заявителя/                   /подпись/       /дата/

2. ______________________________________________________________________

          /Ф.И.О. заявителя/                   /подпись/       /дата/

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                            (подпись) (расшифровка принявшего заявление)