Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии из бюджета Талицкого городского округа на возмещение затрат, связанных с осуществлением государственных полномочий Свердловской области по частичному освобождению от платы за коммунальные услуги

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета
Талицкого городского округа субсидий
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателями также физическим
лицам, являющимся исполнителями
коммунальных услуг, в целях возмещения
затрат, связанных с предоставлением
гражданам, проживающим на территории
Талицкого городского округа, меры
социальной поддержки по частичному
освобождению от платы за коммунальные
услуги

                                              в Администрацию

                                              Талицкого городского округа

                                  ЗАЯВКА

         на участие в отборе на получение субсидии из бюджета

          Талицкого городского округа на возмещение затрат,

         связанных с осуществлением государственных полномочий

           Свердловской области по частичному освобождению

                     от платы за коммунальные услуги

1. Настоящей заявкой

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование получателя субсидии)

ИНН _____________________________,

КПП _____________________________,

Юридический адрес: _____________________________________________________,

Фактический адрес осуществления деятельности: __________________________,

Телефон __________________________, факс _______________________________,

Электронная почта ______________________________________________________,

Сообщает о своем согласии участвовать в отборе и предоставляет  следующую

информацию.

2. Перечень видов деятельности  организации,  соответствующих  целям,  на

достижение которых предоставляется субсидия

_________________________________________________________________________

3. Объем запрашиваемой субсидии ______________(_________________________)

4. Банковские реквизиты: ________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Гарантирую  отсутствие:   просроченной   задолженности   по   возврату  в

бюджет   Талицкого  городского  округа  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных,  в  том числе в соответствии с иными правовыми актами, а

также  иная  просроченная  (неурегулированная)  задолженность по денежным

обязательствам  перед Талицким городским округом; процесса реорганизации,

ликвидации,    не    введена    процедура  банкротства,  деятельность  не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации;   в  реестре  сведения  о  дисквалифицированных  руководителе,

членах  коллегиального  исполнительного органа, лице, исполняющем функции

единоличного  исполнительного  органа, или главном бухгалтере. Не получаю

средства  из  бюджета  Талицкого  городского  округа,  на  основании иных

нормативных правовых актов.

     К заявке прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Не возражаю против  проверки сведений  и  документов,  предоставленных  с

целью получения субсидии.

Даю       согласие        на       публикацию        (размещение)       в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также  согласие  на

обработку персональных данных (для физического лица).

__________________________________ ___________ __________________________

    (Должность руководителя         (Подпись)     (Ф.И.О. Руководителя

          организации)                                 организации)

"__" ______________ 20 ____ г.

     М.П.

Фамилия, имя, отчество,

контактный телефон

ответственного исполнителя

_____________________________

* В   случае  заполнения  индивидуальным  предпринимателем,   указывается

индивидуальный предприниматель