Приложение

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 мая 2024 г. N 1033-п

Угловой штамп медицинской организации,

название лаборатории

                               НАПРАВЛЕНИЕ*

      материала пациента на проведение арбитражного лабораторного

           исследования на определение РНК вируса гепатита С

                          Регистрационный N _

Фамилия пациента

Имя

Отчество

Пол (м; ж) ______        Дата    Месяц     год рождения

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес (регистрации) _____________________________________________________

Адрес фактич. проживания ________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Полис ОМС N

СНИЛС N

Код обследуемого контингента _____________ Срок беременности ____________

Название МО, направившей биологический материал _________________________

     ____________________________________________________________________

Отделение _______________________________________________________________

Ф.И.О. врача направившего пациента на обследование ______________________

Дата последнего положительного результата ИФА ___________________________

Название лаборатории ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат ИФА ___________________________________________________________

Название тест-системы,

  серия,                  срок годности тест-систем.

Дата взятия материала "____" ________________ 20 __ г.

Ф.И.О. ответственного, направившего материал ____________________________

Тел. __________________________________________ Подпись _________________