Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом культуры
Орловской области государственной услуги по
"Организации исполнения бюджетным учреждением
Орловской области "Государственный архив
Орловской области" запросов на получение
архивных справок, архивных выписок и архивных
копий, связанных с социальной защитой граждан,
предусматривающей их пенсионное обеспечение,
а также получение льгот и компенсаций в соответствии
с законодательством Российской Федерации"

Форма
к варианту 1

                               Заявление

  на предоставление государственной услуги "Организация исполнения

    бюджетным учреждением Орловской области "Государственный архив

 Орловской области" запросов на получение архивных справок, архивных

  выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан,

 предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот

и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"

     Прошу направить запрос  для исполнения в БУОО "Государственный архив

Орловской области" по месту  предполагаемого хранения архивных документов

с информацией о:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации

    работодателя, о награждении государственными и ведомственными

        наградами, в случаях, предусмотренных законодательством

  Российской Федерации для назначения льгот и компенсаций, о службе

             в вооруженных силах, участия в боевых действиях)

или проинформировать  о  возможном  месте  хранения интересующих архивных

документов.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

сведения о смене фамилии _______________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

полный почтовый адрес с указанием индекса: _____________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________;

полное    наименование   организации   работодателя   (или   род   войск,

действительное   наименование  воинской  части  и  условное  наименование

войсковой части, периода службы): ______________________________________;

ведомственная подчиненность организации (или воинской части): __________;

местонахождение организации (или воинской части): ______________________;

период работы (службы): ________________________________________________;

должность (воинское звание): ___________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________.

Форма ответа архива ____________________________________________________.

                       (архивная справка/архивная выписка/архивная копия.

               Выберите нужную позицию. По умолчанию - архивная справка)

Достоверность сведений, указанных  в  настоящем  заявлении,  подтверждаю.

Приложение (при наличии):

наименование документа (документов): ___________________________________;

количество листов: _____________________________________________________;

перечень прилагаемых документов: _______________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.________.____ г.

Форма
к варианту 2

                              Заявление

  на предоставление государственной услуги "Организация исполнения

   бюджетным учреждением Орловской области "Государственный архив

 Орловской области" запросов на получение архивных справок, архивных

   выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан,

 предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот

и компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"

     Прошу направить запрос для исполнения  в БУОО "Государственный архив

Орловской области" по месту предполагаемого  хранения архивных документов

с информацией о:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации

 работодателя, о награждении государственными и ведомственными наградами,

  в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации для

 назначения льгот и компенсаций, о службе в вооруженных силах, участия в

     боевых действиях) или проинформировать о возможном месте хранения

                     интересующих архивных документов)

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

сведения о смене фамилии _______________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

полный почтовый адрес с указанием индекса: _____________________________;

контактный телефон: ____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________;

полное   наименование   организации    работодателя   (или   род   войск,

действительное  наименование   воинской  части  и  условное  наименование

войсковой части, периода службы): ______________________________________;

ведомственная подчиненность организации (или воинской части): __________;

местонахождение организации (или воинской части): ______________________;

период работы (службы): ________________________________________________;

должность (воинское звание): ___________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________.

Форма ответа архива ____________________________________________________.

                       (архивная справка/архивная выписка/архивная копия.

                Выберите нужную позицию. По умолчанию - архивная справка)

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ___________.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложение (при наличии):

наименование документа (документов): ___________________________________;

количество листов: _____________________________________________________;

перечень прилагаемых документов: _______________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.________.____ г.

Форма
к варианту 3

                              Заявление

   на предоставление государственной услуги "Организация исполнения

    бюджетным учреждением Орловской области "Государственный архив

  Орловской области" запросов на получение архивных справок, архивных

   выписок и архивных копий, связанных с социальной защитой граждан,

предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и

  компенсаций в соответствии с законодательством Российской Федерации"

     Прошу направить запрос для исполнения в БУОО  "Государственный архив

Орловской области" по месту предполагаемого хранения  архивных документов

с информацией о:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации

 работодателя, о награждении государственными и ведомственными наградами,

  в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации для

 назначения льгот и компенсаций, о службе в вооруженных силах, участия в

                            боевых действиях)

или проинформировать  о возможном  месте хранения  интересующих  архивных

документов.

Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица: _________________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: _______________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

Сведения об иностранном юридическом лице - заявителе:

полное наименование иностранного юридического лица: ____________________;

страна регистрации (инкорпорации): _____________________________________;

регистрационный номер и дата регистрации: ______________________________;

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии): ________________;

код иностранной организации: ___________________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ___________.

Сведения, необходимые для получения архивных справок,  архивных выписок и

архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей

их пенсионное обеспечение,  а  также  получение  льгот  и  компенсаций  в

соответствии с законодательством Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

сведения о смене фамилии _______________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

полное   наименование   организации   работодателя    (или   род   войск,

действительное  наименование  воинской   части  и  условное  наименование

войсковой части, периода службы): ______________________________________;

ведомственная подчиненность организации (или воинской части): __________;

местонахождение организации (или воинской части): ______________________;

период работы (службы): ________________________________________________;

должность (воинское звание): ___________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________.

Форма ответа архива ____________________________________________________.

                      (архивная  справка/архивная выписка/архивная копия.

               Выберите нужную  позицию. По умолчанию - архивная справка)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложение (при наличии):

наименование документа (документов): ___________________________________;

количество листов: _____________________________________________________;

перечень прилагаемых документов: _______________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.________.____ г.

Форма
к варианту 4

                               Заявление

     на предоставление государственной услуги "Организация исполнения

 бюджетным учреждением Орловской области "Государственный архив Орловской

    области" запросов на получение архивных справок, архивных выписок и

архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей

     их пенсионное обеспечение, а также получение льгот и компенсаций в

         соответствии с законодательством Российской Федерации"

     Прошу направить запрос для исполнения в  БУОО "Государственный архив

Орловской области" по месту предполагаемого  хранения архивных документов

с информацией о:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (трудовом стаже, заработной плате, переименовании организации

работодателя, о награждении государственными и  ведомственными наградами,

в случаях, предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации  для

назначения  льгот и компенсаций, о службе в  вооруженных силах, участия в

                           боевых действиях)

или проинформировать о возможном месте хранения интересующих архивных

документов.

Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица: _________________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: _______________;

ИНН юридического лица: _________________________________________________;

ОГРН: __________________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ____

________________________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

Сведения об иностранном юридическом лице - заявителе:

полное наименование иностранного юридического лица: ____________________;

страна регистрации (инкорпорации): _____________________________________;

регистрационный номер и дата регистрации: ______________________________;

номер телефона и адрес электронной почты (при наличии): ________________;

код иностранной организации: ___________________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ___________.

Сведения, необходимые для получения архивных справок,  архивных выписок и

архивных копий, связанных с социальной защитой граждан, предусматривающей

их пенсионное обеспечение,  а  также  получение  льгот  и  компенсаций  в

соответствии с законодательством Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

________________________________________________________________________;

сведения о смене фамилии _______________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

полное   наименование    организации    работодателя   (или   род  войск,

действительное   наименование  воинской  части  и  условное  наименование

войсковой части, периода службы): ______________________________________;

ведомственная подчиненность организации (или воинской части): __________;

местонахождение организации (или воинской части): ______________________;

период работы (службы): ________________________________________________;

должность (воинское звание): ___________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________.

Форма ответа архива ____________________________________________________.

       (архивная справка/архивная выписка/архивная копия. Выберите нужную

                                позицию. По умолчанию - архивная справка)

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Приложение (при наличии):

наименование документа (документов): ___________________________________;

количество листов: _____________________________________________________;

перечень прилагаемых документов: _______________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: _____________________________________________________;

дата подписания: __.________.____ г.