Приложение N 1. Заявка на подключение Пользователя к Цифровой платформе интегрального мониторинга газификации Самарской области в рамках развития информационной системы Самарской области "Региональный портал технологического присоединения к сетям инженерной инфраструктуры"

Приложение N 1
к Регламенту

Заявка
на подключение Пользователя к Цифровой платформе интегрального мониторинга газификации Самарской области в рамках развития информационной системы Самарской области "Региональный портал технологического присоединения к сетям инженерной инфраструктуры"

от "____" ______________ 202____ г.

Полное наименование Пользователя
Краткое наименование Пользователя
ИНН
ОГРН
КПП
E-mail
Юридический адрес
Фактический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. Руководителя
Ф.И.О. Специалиста Пользователя
Должность специалиста Пользователя
Телефон специалиста Пользователя
E-mail специалиста Пользователя

Прошу обеспечить доступ к Цифровой платформе, Количество автоматизированных рабочих мест, подключаемых к системе _________.

(должность руководителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)
		М.П.