Приложение N 2. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта на территории муниципального образования "Каргасокский район"

Приложение N 2
к Регламенту
сопровождения инвестиционных
проектов на территории муниципального
образования "Каргасокский район"

Заявка
на сопровождение инвестиционного проекта на территории муниципального образования "Каргасокский район"

Цель обращения:
Инвестор, инициатор инвестиционного проекта		Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
		Дата государственной регистрации в качестве юридического лица (индивидуального предпринимателя)
		Основной вид деятельности
		Почтовый адрес, телефон, факс, e-mail
		Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
		ИНН/ОГРН
Наличие опыта в реализации инвестиционных проектов (да/нет), если да, то какой
Наличие производства по делу о несостоятельности (да/нет) (если да, указать номер судебного дела, дату введения процедур банкротства)
Сведения о процессе ликвидации (проводится процедура ликвидации, не проводится процедура ликвидации)
Сведения о приостановлении деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (да/нет) (если да, указать информацию о приостановлении деятельности)
Наличие просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (да/нет)
Виды и формы получаемой государственной и муниципальной поддержки инвестиционной деятельности (при наличии)
Наименование и краткое описание инвестиционного проекта
Статус проекта (планируемый к реализации инвестиционный проект, реализуемый инвестиционный проект)
Место реализации инвестиционного проекта (наименование муниципального образования Каргасокского муниципального района)
Связь с иными независимыми проектами, в том числе инфраструктурными (при наличии связи указать наименование проекта, место и сроки реализации)
Партнеры (соинвесторы, заказчики и иные лица)
Степень готовности инвестиционного проекта на прединвестиционной и инвестиционной фазах:
Прединвестиционная фаза	Завершение маркетинговых исследований		нет/процент выполнения
	Выбор технологии и поставщиков технологического и вспомогательного оборудования		нет/процент выполнения
	Выбор подрядчиков для строительства и монтажа оборудования		нет/процент выполнения
	Выбор заказчиков и поставщиков сырья и материалов		нет/процент выполнения
	Выбор места производственной площадки/земельного участка		нет/процент выполнения
	Наличие утвержденного бизнес-плана (технико-экономического обоснования)		нет/да
	Наличие документально подтвержденных источников финансирования		нет/да
	Наличие проектной документации		нет/процент выполнения
	Наличие положительного заключения государственной экспертизы проектной документации		нет/процент выполнения
Инвестиционная фаза	Землеустроительные, кадастровые работы, регистрация или перерегистрация прав на земельные участки и объекты недвижимости		нет/процент выполнения
	Получение разрешения на строительство		нет/да
	Производство ландшафтных работ		нет/процент выполнения
	Прокладка инфраструктурных коммуникаций		нет/процент выполнения
	Производство строительно-монтажных работ		нет/процент выполнения
	Монтаж технологического и вспомогательного оборудования		нет/процент выполнения
	Подключение к объектам транспортно-энергетической инфраструктуры		нет/процент выполнения
	Пусконаладочные работы		нет/процент выполнения
	Получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию		нет/да
	Набор и обучение персонала		нет/процент выполнения
	Финансирование инвестиционного проекта		нет/процент выполнения
Дополнительная информация 1
Контактные данные ответственного лица от инвестора, инициатора инвестиционного проекта для оперативного взаимодействия	Должность
	Фамилия, имя, отчество (полностью)
	Телефон, факс, e-mail
Дата составления заявки

Подписанием настоящей формы выражаю свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение органами местного самоуправления Каргасокского района данных инвестиционного проекта, а также размещение данной информации на официальном сайте органов местного самоуправления муниципального образования "Каргасокский район" и сельских поселений в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, печатных средствах массовой информации Каргасокского района, инвестиционном портале Томской области и иных сайтах для продвижения инвестиционного проекта в открытом доступе.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)	___________		_____________________
	подпись		расшифровка подписи

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ год

______________________________

¹ Заполняется в случае необходимости внесения дополнений, уточнений и комментариев.

______________________________