Приложение 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу министерства
образования и науки
Нижегородской области

Согласие
на обработку персональных данных

"___" _____________ 202__ г.

Я, субъект персональных данных: ___________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированного(-ой) по адресу:

______________________________________ , в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) ______

______________________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ,

удостоверяющий личность: ______________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи,

выдавший орган), зарегистрированный(-ая) по адресу: _________________________________,

________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных) уполномоченным должностным лицам министерства образования и науки Нижегородской области, зарегистрированного по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Ильинская, д. 18 (далее - Организатор) с целью обработки персональных данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты,

_______________________________________________________________ (иные данные).

Разрешаю Организатору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мной соответствующего запроса в адрес Организатора.

В случае неправомерного использования предоставляемых мною персональных данных Согласие отзывается моим письменным заявлением.

Приложение:

Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___" _______________ __________ г. N ______ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):
	/		/
(подпись)		(Ф.И.О.)
"___" _____________ ________ г.

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

"___" ______________ 202___ г.

Я, субъект персональных данных: ___________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: ____________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированного(-ой) по адресу:

_____________________________________________, в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) _________________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________________, (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя),

в соответствии со 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку моих персональных данных в форме распространения моих персональных данных уполномоченными должностным лицам министерства образования и науки Нижегородской области, зарегистрированного по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Ильинская, д. 18 (далее - Организатор).

Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения, которых я даю согласие:

1. Персональные данные:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата рождения;

- пол;

- место работы; должность;

- сведения об ученой степени и ученом звании.

Условия и запреты на обработку персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

- Не устанавливаю;

- Устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором
неограниченному кругу лиц;

- Устанавливаю запрет на обработку (кроме предоставления доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;

- Устанавливаю условия обработки (кроме предоставления доступа) этих данных неограниченным кругом лиц ______________________________________________________________________.

Согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мной соответствующего запроса в адрес Организатора.

В случае неправомерного использования предоставляемых мною персональных данных

Согласие отзывается моим письменным заявлением.

Приложение:

Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя)

от "___" _____________ _______г. N _____________ (если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных).

Субъект персональных данных (представитель):
	/		/
(подпись)		(Ф.И.О.)
"___" _____________ ________ г.