Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного посещения муниципальных учреждений культуры городского округа Архангельской области "Город Новодвинск", клубных формирований и иных мероприятий, проводимых (организуемых) указанными учреждениями

Приложение N 1
к Порядку бесплатного посещения
участниками специальной военной операции
и членами их семей муниципальных учреждений
культуры городского округа Архангельской
области "Город Новодвинск", клубных
формирований и иных мероприятий,
проводимых (организуемых)
указанными учреждениями

                                                   Директору

                                         ________________________________

                                         наименование учреждения культуры

                                         ________________________________

                                              фамилия, имя, отчество

                                            проживающего(ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                                  почтовый адрес

                                         ________________________________

                                                контактный телефон

                                         ________________________________

                                              адрес электронной почты

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде

бесплатного посещения муниципальных учреждений культуры городского округа

  Архангельской области "Город Новодвинск", клубных формирований и иных

     мероприятий, проводимых (организуемых) указанными учреждениями

     Прошу предоставлять:

     - бесплатное посещение муниципального учреждения культуры

_________________________________________________________________________

                           указать учреждение

участнику специальной военной операции и  (или)  членам  семьи  участника

специальной военной операции в составе чел. ____:

_________________________________________________________________________

                     указать фамилию, имя, отчество

________________________________________________________________________.

     - бесплатное посещение клубных формирований

_________________________________________________________________________

          указать наименование клубного формирования учреждения

участнику специальной военной операции и  (или)  членам  семьи  участника

специальной военной операции в составе чел. ____: _______________________

_________________________________________________________________________

                     указать фамилию, имя, отчество

     - бесплатное посещение мероприятий

_________________________________________________________________________

                    указать наименование мероприятия

участнику специальной военной операции и  (или)  членам  семьи  участника

специальной военной операции в составе чел. ____:

_________________________________________________________________________

                     указать фамилию, имя, отчество

     Подтверждающие документы прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            указать документы

     Я предупрежден(а) об ответственности за представление  недостоверных

или неполных сведений.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     Я, ________________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

на обработку персональных данных, указанных в  настоящем  заявлении   и в

прилагаемых к нему документах, в целях предоставления меры дополнительной

социальной  поддержки  посредством  бесплатного   посещения   учреждения,

клубного формирования, мероприятия в соответствии с Порядком, учреждением

(далее - оператор), в соответствии с федеральными  законами  от  27  июля

2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о  защите

информации"  и  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

__________________________.

  (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован(а),  что  могу  отозвать указанное согласие путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"" 20 года

подпись расшифровка подписи