Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам Российской
Федерации, зарегистрированным на
территории городского округа город Уфа
Республики Башкортостан и заключившим
контракт о прохождении военной службы в
Вооруженных Силах Российской Федерации
в целях участия в специальной военной
операции

                                       Администрация ____________________

                                       района городского округа город Уфа

                                       Республики Башкортостан

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       адрес регистрации ________________

                                       __________________________________

                                       паспорт: серия ______ номер ______

                                       выдан ____________________________

                                               (кем выдан, дата выдачи)

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

Заявление

     В  соответствии  с  постановлением  Администрации  городского округа

город  Уфа  Республики  Башкортостан от __________ N ____ "Об утверждении

Порядка    предоставления    единовременной  денежной  выплаты  гражданам

Российской  Федерации, зарегистрированным на территории городского округа

город  Уфа  Республики  Башкортостан и заключившим контракт о прохождении

военной  службы  в Вооруженных Силах Российской Федерации в целях участия

в    специальной  военной  операции"  прошу  предоставить  единовременную

денежную выплату

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество контрактника, дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________ выдан "__" ________ г.

_________________________________________________________________________

код подр. ________, адрес места регистрации: ___________________________,

ИНН ___________________________ СНИЛС ___________________________________

заключившему  контракт  о  прохождении военной службы в Вооруженных Силах

Российской Федерации в целях участия в специальной военной операции.

Контракт заключен _______________________________________________________

                                  (дата заключения контракта)

Наименование военного комиссариата: _____________________________________

Единовременную денежную выплату прошу перечислить на счет по реквизитам:

________________________________________________________________________,

             (полное наименование кредитной организации)

БИК банка _______________________________________________________________

Кор. счет банка _________________________________________________________

ИНН банка _______________________________________________________________

КПП банка _______________________________________________________________

Получатель ______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

N счета получателя ______________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении (указать один из вариантов):

1. СМС по номеру телефона: ______________________________________________

2. Электронный адрес: ___________________________________________________

3. Почтовый адрес: ______________________________________________________

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

Ознакомлен (-а),   что   указанные   выплаты производятся единовременно и

однократно.

Даю согласие на обработку и передачу персональных данных.

"__" ________ 20__ г.   _____________/ _________________________________/

                           (подпись заявителя с расшифровкой подписи)

"__" ________ 20__ г.   _____________/ _________________________________/

      (подпись специалиста, принявшего заявление, с расшифровкой подписи)

Приложения:

1. Копия паспорта заявителя (контрактника);

2. Документ военного комиссариата, подтверждающий заключение контракта;

3. Копия ИНН, копия СНИЛС;

4. Документ о согласии на обработку персональных данных.

Если заявление подает  лицо,  уполномоченное  доверенностью контрактника,

дополнительно прилагается  оформленная  в установленном законодательством

порядке доверенность.