Приложение. Согласие физического лица на обработку и распространение персональных данных в связи с необходимостью предоставления информации в Единую государственную информационную систему социального обеспечения

ПРИЛОЖЕНИЕ
к решению Собрания депутатов
Южноуральского городского округа
от 28.03.2024г. N 569

                              Согласие

  физического лица на обработку и распространение персональных данных в

связи с необходимостью предоставления информации в Единую государственную

             информационную систему социального обеспечения

Сведения о  лице,  выражающем  согласие  на  обработку  персональных

данных:

Фамилия:________________________________________________________________

Имя:____________________________________________________________________

Отчество(при наличии):__________________________________________________

Дата рождения:__________________________________________________________

Адрес регистрации:______________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Вид документа:__________________________________________________________

Серия и номер документа:________________________________________________

Дата выдачи документа:__________________________________________________

Орган, выдавший документ:_______________________________________________

________________________________________________________________________

СНИЛС:__________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение:_______________________________________________

     Содержание согласия на обработку персональных данных: В соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных" в

связи с предоставлением мне льготы по оплате месячного проездного  билета

на  сезонный  (садовый)  маршрут,  при  оказании  которой     указаны мои

персональные  данные,  настоящим  выражаю  согласие  на   их   обработку,

использование и распространение администрацией Южноуральского  городского

округа в целях и в объеме, необходимых для  предоставления   информации в

Единую государственную информационную систему социального  обеспечения  в

соответствии с постановлением Правительства Российской  Федерации  от  16

августа 2021 года N 1342 "О Единой государственной информационной системе

социального обеспечения".

Я ознакомлен(а) с тем, что:

     - согласие на обработку моих персональных данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия бессрочно;

     - согласие на обработку персональных данных может быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     - в случае отзыва согласия на обработку  моих  персональных  данных,

администрация  Южноуральского   городского   округа   вправе   продолжить

обработку моих  персональных  данных  без  согласия  только  при  наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и

части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля  2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Подпись субъекта персональных данных:

_________________/_________________________/

  (расшифровка - фамилия, инициалы)

"____" _________________2024 г.